Structural Cost Dynamics and Determinants of Total Hospitalization Expenditure in ACL Reconstruction and Total Knee Arthroplasty Under Fee-for-Service Care

Krankenhäuser sind Orte, an die Menschen gehen, um zu heilen, aber der Weg von der Operation zur Genesung ist auch eine Reise durch eine komplexe Finanzlandschaft. In vielen Teilen der Welt hat sich die Art und Weise, wie Krankenhäuser bezahlt werden, verändert. Anstatt für jede einzelne Pille, jeden Verband und jede Stunde der Pflege zu berechnen, zahlen viele Systeme nun eine Pauschale für eine bestimmte Operation, unabhängig davon, wie lange ein Patient im Krankenhaus bleibt. Dieser Ansatz, bekannt als gebündelte Zahlung (Bundled Payment), ermutigt Krankenhäuser dazu, Patienten so schnell wie möglich nach Hause zu schicken, um Geld zu sparen. Während dies in Orten wie den USA und Europa zu schnelleren Entlassungen geführt hat, hat es auch Besorgnis erregt. Einige Patienten werden nach Hause geschickt, bevor ihr Schmerz vollständig kontrolliert ist oder bevor sie in der Lage sind, sich sicher zu bewegen, was zu Komplikationen und Wiederaufnahmen führt. In Japan hingegen bleibt ein anderes System für viele Kliniken üblich: das Modell der Einzelleistungsvergütung (Fee-for-Service). Hier werden Krankenhäuser für jeden Tag bezahlt, den ein Patient bleibt, und für jede Leistung, die sie erhalten. Dies schafft einen anderen Satz von Anreizen, bei dem der Fokus oft darauf liegt, sicherzustellen, dass der Patient wirklich bereit ist, nach Hause zu gehen, selbst wenn dies einen längeren Aufenthalt bedeutet. Das Verständnis der wahren Kosten einer Operation in diesem Umfeld hilft zu enthüllen, was tatsächlich den Preis treibt: ist es die Operation selbst oder ist es die Zeit, die mit der Genesung verbracht wird?

Forscher der Ishii Orthopedic & Rehabilitation Clinic in Japan gingen diese Frage an, indem sie zwei sehr unterschiedliche Gruppen von Patienten untersuchten, die sich einer Knieoperation unterzogen hatten. Die erste Gruppe bestand aus jüngeren Menschen, mit einem Medianalter von 19 Jahren, bei denen das vordere Kreuzband, ein wichtiger Stabilisator im Knie, chirurgisch rekonstruiert wurde. Die zweite Gruppe war wesentlich älter, mit einem Medianalter von 75 Jahren, bei denen abgenutzte Kniegelenke durch künstliche ersetzt wurden. Die Forscher wollten sehen, wie sich die Gesamtkosten ihres Krankenhausaufenthalts zusammensetzten. Sie betrachteten 111 Knie bei der Ligamentrekonstruktion und 121 Knie bei den Gelenkersatz-Operationen. Entscheidend war, dass diese Patienten nicht überstürzt nach Hause geschickt wurden. Sie wurden erst entlassen, als sie drei klare, patientenzentrierte Ziele erreicht hatten: Ihr Schmerz war mit einfachen oralen Medikamenten kontrollierbar, sie konnten tägliche Aktivitäten wie Gehen und Ankleiden ohne Hilfe ausführen und sie hatten ein sicheres Unterstützungssystem, das zu Hause auf sie wartete. Dieser Ansatz ermöglichte es den Forschern, die natürlichen Kosten der Genesung ohne den Druck finanzieller Strafen für einen zu langen Aufenthalt zu beobachten.

Die Ergebnisse zeichneten ein klares Bild davon, wie Geld während dieser Genesungsprozesse ausgegeben wird. Für die jüngeren Patienten mit Ligamentrekonstruktionen betrug die mediane Zeit im Krankenhaus 25 Tage, bei Gesamtkosten von 1.690.090 Yen. Für die älteren Patienten mit Gelenkersatz war der Aufenthalt mit 31 Tagen etwas länger und die Gesamtkosten waren mit 2.264.260 Yen höher. Auf den ersten Blick könnte man annehmen, dass die teuren Metall- und Kunststoffteile, die bei den Gelenkersätzen verwendet werden, oder die komplexe Operation selbst die Haupttreiber dieser Kosten sind. Die Daten erzählten jedoch eine andere Geschichte. Die Forscher brachen die Abrechnungen in vier Hauptkategorien auf: die täglichen Gebühren für das Krankenhauszimmer und die Pflege, die Gebühren für die Operation sowie die Kosten für die Implantate und die Anästhesie sowie die Gebühren für Physiotherapie und Rehabilitation. Sie fanden heraus, dass die Kosten für die Operation und die Implantate, welche Fixkosten sind, die sich nicht ändern, je nachdem, wie lange ein Patient bleibt, nur einen sehr kleinen Teil der gesamten Kostenvariation zwischen den Patienten ausmachten.

Stattdessen zeigte die Studie, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts der entscheidende Einzelfaktor war, der die endgültige Rechnung bestimmte. Je länger ein Patient blieb, desto höher waren die Kosten, und diese Beziehung war extrem stark. Der weitaus größte Teil der Kostenunterschiede von einem Patienten zum anderen resultierte aus zeitabhängigen Ausgaben. Für die jüngere Gruppe machten Physiotherapie und die tägliche Stationsversorgung fast drei Viertel der Kostenunterschiede aus. Für die ältere Gruppe machten diese zeitbasierten Kosten fast die gesamte Variation aus. Im Fall der Gelenkersätze trugen die teuren Implantate und Operationsgebühren null Prozent zu den Unterschieden in den Gesamtkosten zwischen den Patienten bei. Das bedeutet, dass, wenn zwei Patienten dieselbe Operation und dieselben Implantate haben, aber einer fünf Tage länger im Krankenhaus bleibt als der andere, die Mehrkosten fast ausschließlich auf die zusätzlichen Tage der Pflege und Rehabilitation zurückzuführen sind und nicht auf die Operation selbst.

Die Forscher untersuchten auch, welche anderen Faktoren die Kosten beeinflussen könnten. Sie fanden heraus, dass das Alter eine Rolle spielte für die jüngere Gruppe, wobei ältere Patienten in dieser Kohorte tendenziell etwas höhere Kosten verursachten, aber für die ältere Gruppe mit Gelenkersatz war die Dauer des Aufenthalts der einzige Faktor, der von Bedeutung war. Die Zeit, die für die Durchführung der Operation benötigt wurde, und das Körpergewicht des Patienten veränderten die Gesamtkosten nicht signifikant. Dieser Befund stellt die Vorstellung infrage, dass die Senkung der Kosten für die Operation oder die Implantate der beste Weg zur Senkung der allgemeinen Gesundheitsausgaben sei. Die Studie legt nahe, dass der effektivste Weg zur Kostenkontrolle darin besteht, sich auf den Genesungsprozess selbst zu konzentrieren. Indem Krankenhäuser bessere Wege schaffen, um Patienten dabei zu helfen, ihre Kraft und Unabhängigkeit schneller wiederzugewinnen, können sie die Anzahl der Tage reduzieren, die ein Patient im Krankenhaus verbringen muss, was die Gesamtkosten natürlich senkt, ohne die Sicherheit zu gefährden.

Die Autoren betonen, dass ihre Ergebnisse aus einem System stammen, in dem Patienten nicht aus dem Krankenhaus gedrängt wurden. Die verlängerten Aufenthalte, die sie beobachteten, waren keine Ineffizienzen, sondern ein Spiegelbild eines Systems, das sicherstellte, dass Patienten schmerzfrei und sicher waren, bevor sie nach Hause gingen. Im Gegensatz dazu könnten Systeme, die auf sehr kurze Aufenthalte drängen, um Geld zu sparen, das Ziel verfehlen, indem sie Patienten nach Hause schicken, bevor sie wirklich bereit sind, was potenziell zu ernsteren Problemen zu einem späteren Zeitpunkt führen kann. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass medizinische Teams, um das richtige Gleichgewicht zwischen Kosten und Qualität zu finden, ihre Genesungspläne auf die spezifischen Bedürfnisse jedes Patienten abstimmen müssen, insbesondere auf dessen Alter und körperlichen Zustand. Indem man sich darauf konzentriert, die funktionelle Genesung durch bessere Vorbereitung vor der Operation und ein besseres Schmerzmanagement zu beschleunigen, ist es möglich, einen kürzeren, sichereren und kosteneffizienteren Krankenhausaufenthalt zu erreichen. Dieser Ansatz respektiert die Realität, dass die wahren Kosten der Heilung nicht nur im Preis der verwendeten Werkzeuge gemessen werden, sondern in der Zeit und der Pflege, die erforderlich sind, um einen Menschen zurück in sein Leben zu führen.