Structural Cost Dynamics and Determinants of Total Hospitalization Expenditure in ACL Reconstruction and Total Knee Arthroplasty Under Fee-for-Service Care
Cette étude rétrospective démontre que les coûts d'hospitalisation totaux pour la reconstruction du ligament croisé antérieur et l'arthroplastie totale du genou sous un régime de paiement à l'acte sont massivement dictés par des coûts variables dépendants de la durée de séjour, tels que la réadaptation et les soins de service, plutôt que par les dépenses chirurgicales fixes, soulignant la nécessité de parcours stratifiés selon le risque pour optimiser la récupération et réduire les dépenses.
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Les hôpitaux sont des lieux où les gens vont pour guérir, mais le voyage de la chirurgie vers la convalescence est aussi un voyage à travers un paysage financier complexe. Dans de nombreuses parties du monde, la manière dont les hôpitaux sont rémunérés a changé. Au lieu de facturer chaque pilule, chaque pansement et chaque heure de soin, de nombreux systèmes paient désormais un forfait pour une chirurgie spécifique, quelle que soit la durée du séjour du patient. Cette approche, connue sous le nom de paiement au forfait (ou « bundled payment »), encourage les hôpitaux à renvoyer les patients chez eux le plus rapidement possible pour économiser de l'argent. Bien que cela ait conduit à des sorties plus rapides dans des endroits comme les États-Unis et l'Europe, cela a également suscité des inquiétudes. Certains patients sont renvoyés chez eux avant que leur douleur ne soit totalement maîtrisée ou avant qu'ils ne soient assez forts pour se déplacer en toute sécurité, ce qui entraîne des complications et des réadmissions. Au Japon, cependant, un système différent reste courant pour de nombreuses cliniques : le modèle de la tarification à l'acte (fee-for-service). Ici, les hôpitaux sont payés pour chaque jour où un patient séjourne et pour chaque service qu'il reçoit. Cela crée un ensemble d'incitations différent, où l'accent est souvent mis sur l'assurance que le patient est véritablement prêt à rentrer chez lui, même si cela implique un séjour plus long. Comprendre le coût réel de la chirurgie dans cet environnement aide à révéler ce qui détermine réellement le prix : est-ce la chirurgie elle-même, ou est-ce le temps passé à récupérer ?
Des chercheurs de la clinique d'orthopédie et de réadaptation Ishii au Japon ont entrepris de répondre à cette question en examinant de près deux groupes très différents de patients ayant subi une chirurgie du genou. Le premier groupe était composé de personnes plus jeunes, avec un âge médian de 19 ans, qui avaient subi une reconstruction chirurgicale de leur ligament croisé antérieur, un stabilisateur clé du genou. Le second groupe était beaucoup plus âgé, avec un âge médian de 75 ans, qui avait subi le remplacement de l'articulation du genou par une prothèse en raison de l'usure. Les chercheurs voulaient voir comment le coût total de leur séjour hospitalier était constitué. Ils ont examiné 111 genoux ayant subi la reconstruction du ligament et 121 genoux ayant subi le remplacement de l'articulation. Crucialement, ces patients n'ont pas été précipités vers la sortie. Ils n'étaient autorisés à quitter l'hôpital que lorsqu'ils remplissaient trois objectifs clairs et centrés sur le patient : leur douleur était gérable avec des médicaments oraux simples, ils pouvaient effectuer des activités quotidiennes comme marcher et s'habiller sans aide, et ils avaient un système de soutien sûr qui les attendait à la maison. Cette approche a permis aux chercheurs d'observer le coût naturel de la récupération sans la pression des pénalités financières liées à un séjour trop long.
Les résultats ont brossé un tableau clair de la manière dont l'argent est dépensé durant ces convalescences. Pour les patients plus jeunes subissant des réparations de ligaments, le temps médian passé à l'hôpital était de 25 jours, pour un coût total de 1 690 090 yens. Pour les patients plus âgés subissant des remplacements articulaires, le séjour médian était légèrement plus long, soit 31 jours, et le coût total était plus élevé, atteignant 2 264 260 yens. À première vue, on pourrait supposer que les pièces métalliques et plastiques coûteuses utilisées pour le remplacement de l'articulation, ou la chirurgie complexe elle-même, étaient les principaux moteurs de ces coûts. Cependant, les données racontaient une histoire différente. Les chercheurs ont décomposé les factures en quatre catégories principales : les frais quotidiens pour la chambre d'hôpital et les soins infirmiers, les frais pour la chirurgie, les coûts des implants et de l'anesthésie, et les frais de physiothérapie et de rééducation. Ils ont découvert que le coût de la chirurgie et des implants, qui sont des dépenses fixes ne changeant pas selon la durée du séjour du patient, ne représentaient qu'une très faible partie de la variation totale du coût entre les patients.
Au lieu de cela, l'étude a révélé que la durée du séjour hospitalier était le facteur déterminant majeur de la facture finale. Plus le patient restait longtemps, plus le coût était élevé, et cette relation était extrêmement forte. La grande majorité de la différence de coût d'un patient à l'autre provenait des dépenses dépendantes du temps. Pour le groupe plus jeune, la physiothérapie et les soins quotidiens en salle d'hospitalisation représentaient près des trois quarts de la différence de coût. Pour le groupe plus âgé, ces coûts liés au temps représentaient presque toute la variation. Dans le cas des remplacements articulaires, les implants coûteux et les frais chirurgicaux ont contribué à hauteur de zéro pour cent aux différences de coût total entre les patients. Cela signifie que si deux patients subissent la même chirurgie et les mêmes implants, mais que l'un reste à l'hôpital cinq jours de plus que l'autre, le coût supplémentaire est presque entièrement dû aux jours de soins et de rééducation supplémentaires, et non à la chirurgie elle-même.
Les chercheurs ont également examiné quels autres facteurs pouvaient influencer le coût. Ils ont constaté que l'âge jouait un rôle pour le groupe plus jeune, les patients plus âgés de cette cohorte ayant tendance à avoir des coûts légèrement plus élevés, mais pour le groupe plus âgé subissant un remplacement articulaire, la durée du séjour était le seul facteur qui comptait. Le temps nécessaire pour pratiquer la chirurgie et le poids du patient n'ont pas modifié de manière significative le coût total. Cette conclusion remet en question l'idée selon laquelle la réduction du coût de la chirurgie ou des implants serait le meilleur moyen de réduire les dépenses de santé globales. L'étude suggère que le moyen le plus efficace de gérer les coûts est de se concentrer sur le processus de récupération lui-même. En créant de meilleurs parcours pour aider les patients à récupérer leur force et leur indépendance plus rapidement, les hôpitaux peuvent réduire le nombre de jours de séjour d'un patient, ce qui diminue naturellement le coût total sans compromettre la sécurité.
Les auteurs soulignent que leurs conclusions proviennent d'un système où les patients n'ont pas été précipités hors de l'hôpital. Les séjours prolongés observés n'étaient pas des inefficacités, mais plutôt le reflet d'un système qui privilégiait l'assurance que les patients étaient sans douleur et en sécurité avant de rentrer chez eux. En revanche, les systèmes qui poussent pour des séjours très courts afin d'économiser de l'argent pourraient passer à côté de l'objectif en renvoyant les patients chez eux avant qu'ils ne soient véritablement prêts, ce qui pourrait entraîner des problèmes plus graves plus tard. L'étude conclut que pour trouver le bon équilibre entre coût et qualité, les équipes médicales doivent adapter leurs plans de récupération aux besoins spécifiques de chaque patient, particulièrement en ce qui concerne l'âge et l'état physique. En se concentrant sur l'accélération de la récupération fonctionnelle grâce à une meilleure préparation pré-chirurgicale et une meilleure gestion de la douleur, il est possible d'obtenir un séjour hospitalier plus court, plus sûr et plus rentable. Cette approche respecte la réalité selon laquelle le véritable coût de la guérison ne se mesure pas seulement au prix des outils utilisés, mais au temps et aux soins nécessaires pour ramener une personne à sa vie.
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