Haematoma attenuation on non-contrast CT and blood-count inflammatory ratios in spontaneous intracerebral haemorrhage: A systematic review of prognostic studies

Wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt, ist die daraus resultierende Verletzung ein Wettlauf gegen die Zeit. Dieses Ereignis, bekannt als spontane intrazerebrale Blutung, ist eine schwere Form des Schlaganfalls, der mit wenig Vorwarnung eintritt. Obwohl sie im Vergleich zu verstopften Gefäßen nur einen kleineren Anteil aller Schlaganfälle ausmacht, ist sie weita viel tödlicher und führt oft dazu, dass Überlebende mit bleibenden Behinderungen zurückbleiben oder innerhalb weniger Wochen sterben. Ärzte verlassen sich seit langem auf Standard-Bewertungssysteme, um zu beurteilen, wie schwerwiegend eine Verletzung ist, wenn ein Patient eintrifft, aber diese Scores haben eine blinde Stelle. Sie betrachten den Zustand des Patienten in einem einzigen Moment und können die zwei verborgenen Prozesse nicht ohne Weiteres vorhersagen, die darüber entscheiden, ob ein Patient die nächsten Tage überleben wird: ob das Blutgerinnsel weiter wachsen wird und wie heftig das Immunsystem des Körpers auf das Trauma reagiert.

Um die Zukunft eines Patienten zu verstehen, müssen Forscher nach zwei verschiedenen Hinweisen suchen, die in fast jeder Notaufnahme bereits verfügbar sind. Der erste Hinweis stammt aus einer Standard-Hirnaufnahme, einer nicht-kontrastmittelgestützten Computertomographie, oder CT. Dieses Bild zeigt das Blutgerinnsel als helle, weiße Form. Innerhalb dieser Form deuten Bereiche, die dunkler erscheinen als der Rest, darauf hin, dass das Gerinnsel instabil ist und frisches Blut noch einsickert. Der zweite Hinweis kommt aus einem routinemäßigen Bluttest, der die verschiedenen Arten von Zellen zählt, die durch die Venen fließen. Insbesondere können Ärzte das Verhältnis von weißen Blutkörperchen, die Infektionen bekämpfen, zu jenen untersuchen, die das Immunsystem regulieren. Diese Zahlen ändern sich, während der Körper auf die Verletzung reagiert, und bieten so ein Fenster in den internen Sturm, der der Blutung folgt.

Ein Team von Forschern setzte sich zum Ziel, diese zwei getrennten Welten zusammenzuführen. Sie führten eine systematische Übersichtsarbeit durch, eine rigorose Methode zur Sammlung und Analyse aller hochwertigen Studien, die bis zu einem bestimmten Datum zu diesem Thema veröffentlicht wurden. Sie durchsuchten tausende Datensätze aus großen medizinischen Datenbanken und suchten nach Studien, die mindestens fünfzig erwachsene Patienten mit dieser Art von Hirnblutung untersuchten. Ihr Ziel war es festzustellen, ob die Dunkelheit, die auf der Hirnaufnahme zu sehen ist, und die Verhältnisse in der Blutuntersuchung das Schicksal des Patienten vorhersagen können und ob diese beiden Arten von Informationen unterschiedliche Arten von Warnungen bieten. Nachdem sie Studien herausgefiltert hatten, die zu klein waren, schlecht konzipiert waren oder nicht die richtigen Dinge maßen, stellten sie eine finale Gruppe von zwanzig Studien zusammen, die mehr als zehntausend Patienten aus Ländern wie China, den USA und Südkorea umfasste.

Die Übersichtsarbeit ergab, dass die zwei Hinweise unterschiedliche Teile der Geschichte erzählen. Die Dunkelheit, die auf der Hirnaufnahme zu sehen ist – bekannt als niedrige Attenuation –, erwies sich als starkes Signal dafür, dass das Blutgerinnsel wahrscheinlich expandieren würde. Als die Forscher die Scans betrachteten, stellten sie fest, dass Patienten mit diesen dunkleren Stellen innerhalb ihrer Gerinnsel signifikant eher eine Vergrößerung der Blutung in den Stunden nach der Aufnahme erlitten. Diese Beziehung blieb bestehen, unabhängig davon, ob die Ärzte lediglich das Bild betrachteten oder die exakte Dichte des Blutes maßen. Die Evidenz für diesen Zusammenhang wurde als moderat sicher eingestuft, was bedeutet, dass die Verbindung real und zuverlässig ist, wenngleich weitere Forschung immer willkommen ist. Dies deutet darauf hin, dass die Aufnahme am besten dazu verwendet werden kann, das physische Wachstum der Verletzung vorherzusagen.

Die Bluttests hingegen deuteten auf ein anderes Ergebnis hin. Die Forscher konzentrierten sich auf das Verhältnis von Neutrophilen, einer Art von weißen Blutkörperchen, die zum Ort einer Verletzung eilen, zu Lymphozyten, die die Reaktion regulieren. Ein höheres Verhältnis dieser Zellen war konsistent mit einem schlechteren Endergebnis verknüpft, einschließlich eines höheren Sterberisikos und einer geringeren Chance, die Unabhängigkeit zurückzugewinnen. Diese Assoziation wurde bei Patienten gefunden, die operiert wurden, sowie bei kritisch kranken Patienten. Die Evidenz hier wurde als mit geringer Sicherheit bewertet, was bedeutet, dass der Trend zwar klar ist, die genaue Stärke des Zusammenhangs jedoch noch verfeinert wird. Die Blutverhältnisse schienen die systemische Reaktion des Körpers auf das Trauma widerzuspiegeln und sagten eher voraus, wie gut ein Patient sich im Laufe der Zeit erholen würde, als nur, ob das Gerinnsel wachsen würde.

Ein weiteres Verhältnis, das Lymphozyten mit Monozyten vergleicht, zeigte ein komplexeres Muster. Ein niedrigeres Verhältnis war mit einem frühen neurologischen Abbau assoziiert, aber die Beziehung war keine einfache gerade Linie. In einer großen Studie war das Risiko eines schlechten Ergebnisses bei Patienten mit den allerniedrigsten Verhältnissen am höchsten, stieg aber auch wieder für diejenigen mit den höchsten Verhältnissen an, was eine U-förmige Kurve bildete. Dies deutet darauf hin, dass sowohl eine überaktive als auch eine unteraktive Immunreaktion gefährlich sein können. Die Forscher untersuchten auch die Größe der Thrombozyten, der Zellen, die bei der Blutgerinnung helfen, fanden jedoch nur eine einzige Studie, die ihre strengen Kriterien erfüllte. Diese einzelne Studie fand keinen Zusammenhang zwischen der Thrombozytengröße und dem Patientenprognose, was die Rolle dieses Markers ungewiss lässt.

Die vielversprechendste Idee, die untersucht wurde, war, ob die Kombination aus Scan und Bluttest einen Super-Prädiktor schaffen könnte. Eine Studie entwickelte ein Modell, das das Bewusstseinsniveau des Patienten, die Blutverhältnisse und die visuellen Anzeichen auf dem Scan mischte. Dieses kombinierte Modell schnitt besser ab als jeder einzelne Faktor allein und konnte präzise zwischen Patienten unterscheiden, die überleben würden, und solchen, die nicht überleben würden. Dieses Modell wurde jedoch nur in einer spezifischen Patientengruppe getestet und nicht in anderen Umgebungen wiederholt. Die Forscher mahnen, dass die Idee zwar spannend ist, es sich jedoch um eine Hypothese handelt, die in diversen Populationen bewiesen werden muss, bevor sie zur Steuerung der Behandlung eingesetzt werden kann.

Die Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass diese Marker komplementäre Werkzeuge sind, die unterschiedliche Aspekte der Verletzung beleuchten. Der Scan offenbart den physischen Zustand des Gerinnsels und warnt Ärzte davor, ob die Blutung unmittelbar schlimmer werden wird. Die Blutverhältnisse offenbaren die Entzündungsreaktion des Körpers und deuten auf das Risiko von Komplikationen und die langfristige Erholung hin. Derzeit hat keine Studie gezeigt, dass das Handeln auf Basis dieser spezifischen Zahlen das Ergebnis für einen Patienten verändert, sodass sie als Leitfäden für die Beobachtung dienen und nicht als Auslöser für neue Behandlungen. Die Autoren betonen, dass zukünftige Forschung sowohl den Scan als auch die Blutverhältnisse im selben Patienten zum selben Zeitpunkt mit standardisierten Methoden messen muss, um vollständig zu verstehen, wie diese beiden Kräfte interagieren. Bis dahin bieten diese Erkenntnisse ein klareres Bild der verborgenen Kämpfe, die im Inneren des Gehirns stattfinden, und helfen Ärzten, die Risiken zu erkennen, die Standard-Scores vielleicht übersehen.