The Effect of Sex on median effective concentration of ropivacaine for ultrasound-assisted caudal block in the elderly undergoing Anorectal Surgery

Resumen Técnico: El efecto del sexo en la concentración efectiva mediana de ropivacaína para el bloqueo caudal asistido por ultrasonido en adultos mayores

Planteamiento del problema
El bloqueo caudal es una técnica anestésica ampliamente utilizada para cirugías anorectales debido a su simplicidad operativa y perfil de seguridad. Sin embargo, determinar la dosis óptima de anestésicos locales, específicamente la ropivacaína, en pacientes de edad avanzada sigue siendo un desafío. Si bien estudios previos han establecido diferencias de género en los requerimientos de ropivacaína para bloqueos caudales en poblaciones adultas, no está claro si estas diferencias persisten en el grupo demográfico de adultos mayores. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, incluyendo la alteración de la anatomía del canal sacro, la reducción de la masa muscular y la modificación del metabolismo de los fármacos, complican la extrapolación de datos de cohortes más jóvenes. Actualmente, la dosificación en pacientes geriátricos suele basarse en el juicio empírico, lo que aumenta el riesgo de toxicidad por anestésico local o de un bloqueo inadecuado. Este estudio aborda la brecha de conocimiento sobre si el sexo influye en la concentración efectiva mediana (EC50) de la ropivacaína para bloqueos caudales asistidos por ultrasonido específicamente en pacientes de entre 60 y 80 años.

Metodología
El estudio fue un ensayo controlado aleatorizado, prospectivo, doble ciego y de un solo centro, realizado entre septiembre de 2022 y abril de 2024 en el Hospital de Medicina Tradicional China de Chongqing.

• Participantes: 40 pacientes de edad avanzada (20 hombres, 20 mujeres) de entre 60 y 80 años con estado físico ASA I–II programados para hemorroidectomía electiva. Los criterios de exclusión incluyeron comorbilidades graves (p. ej., hipertensión no controlada, anomalías de la conducción cardíaca, IMC >30), alergia a anestésicos locales e historial de trastornos del sistema nervioso central.
• Intervención: Los pacientes recibieron una única inyección de 20 mL de ropivacaína mediante un bloqueo caudal asistido por ultrasonido. La aguja se avanzó hacia el espacio epidural caudal bajo guía de ultrasonido para asegurar una colocación precisa.
• Diseño del estudio: El estudio empleó el método de asignación secuencial de subida y bajada de Dixon para determinar la EC50.
  • Estratificación: Los pacientes fueron estratificados por sexo en el Grupo C-m (hombres) y el Grupo C-f (mujeres).
  • Protocolo de dosificación: La concentración inicial se fijó en 0.35%. Las concentraciones posteriores se ajustaron en incrementos o decrementos de 0.025% basados en la respuesta analgésica del paciente precedente en el mismo grupo.
  • Evaluación de la eficacia: La efectividad analgésica se evaluó 20 minutos después de la inyección mediante la prueba de punción con aguja en el área perineal anal. Un bloqueo se consideró "efectivo" si la ausencia de dolor era total y "inefectivo" si se percibía dolor a pesar del entumecimiento. Los fallos técnicos (p. ej., punción vascular, bloqueo unilateral) fueron excluidos, y la concentración se repitió para el siguiente paciente.
• Análisis estadístico: Se utilizó la regresión de probit para calcular los valores de EC50 y EC95 con intervalos de confianza (IC) del 95% para cada grupo. Los datos demográficos e intraoperatorios se analizaron mediante pruebas t, pruebas U de Mann-Whitney o pruebas de chi-cuadrado según fuera apropiado.

Resultos clave

• Demografía: Los dos grupos estaban bien emparejados en cuanto a edad, IMC, duración de la cirugía, pérdida de sangre y duración de la analgesia, sin diferencias estadísticamente significativas.
• Valores de EC50:
  • Mujeres de edad avanzada (Grupo C-f): La EC50 fue de 0.281% (IC 95%: 0.161%–0.353%).
  • Hombres de edad avanzada (Grupo C-m): La EC50 fue de 0.263% (IC 95%: 0.179%–0.311%).
  • Comparación: La EC50 para las mujeres de edad avanzada fue aproximadamente un 6.4% mayor que la de los hombres de edad avanzada, una diferencia que fue estadísticamente significativa (P = 0.003).
• Valores de EC95: La EC95 para las mujeres fue de 0.362% (IC 95%: 0.282%–0.562%) en comparación con el 0.338% (IC 95%: 0.288%–0.543%) para los hombres.
• Seguridad: No se observaron casos de bradicardia que requiriera fármacos o hipotensión severa en ninguno de los dos grupos.

Contribuciones y afirmaciones clave
El artículo afirma ser el primer estudio en evaluar sistemáticamente las diferencias de género en los requerimientos de ropivacaína para la anestesia caudal específicamente dentro de una población de adultos mayores.

• Cuantificación de las diferencias de sexo: El estudio proporciona evidencia cuantitativa de que las pacientes mujeres de edad avanzada requieren una concentración efectiva mediana de ropivacaína (0.281%) superior a la de los pacientes hombres de edad avanzada (0.263%) para un bloqueo caudal exitoso.
• Atenuación relacionada con la edad: Los autores señalan que, si bien existe la disparidad de género, la magnitud de la diferencia en los adultos mayores (6.4%) es menos pronunciada que en las poblaciones adultas más jóvenes (donde se han reportado diferencias significativamente mayores, p. ej., 0.296% vs. 0.389% en un estudio citado de Li et al.). El artículo atribuye esta atenuación al descenso de los niveles de hormonas sexuales relacionados con la edad, particularmente el estrógeno, que modula los umbrales de dolor.
• Contexto fisiológico: El estudio refuerza que la edad es un determinante crítico de los requerimientos anestésicos, señalando que la EC50 en los adultos mayores es generalmente menor que en los adultos más jóvenes debido a factores como el aumento de la permeabilidad de la duramadre, la reducción de la densidad de las fibras nerviosas y la alteración del aclaramiento de fármacos.
• Validación metodológica: Se destaca el uso de la guía por ultrasonido como un método para mejorar la precisión y la seguridad del procedimiento, reduando el riesgo de complicaciones asociadas con las técnicas de punción a ciegas.

Significancia
Los hallazgos ofrecen orientación basada en la evidencia para la anestesia de precisión en la población geriátrica. Al establecer que las mujeres de edad avanzada requieren concentraciones ligeramente superiores de ropivacaína que los hombres para los bloqueos caudales, el estudio sugiere que las estrategias de dosificación clínica deben considerar las variaciones específicas de sexo incluso en adultos mayores. Esto contribuye a optimizar la eficacia anestésica minimizando al mismo tiempo el riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) en una población vulnerable con reserva fisiológica reducida. Los autores concluyen que, si bien las diferencias de sexo persisten en los adultos mayores, estas son moduladas por el proceso de envejecimiento, lo que requiere estrategias de dosificación personalizadas que consideren tanto la edad como el sexo.