Comparative Evaluation of Central Venous Oxygen Saturation, Carbon Dioxide Venous Arterial Gradient, and Lactate Levels as Markers of Tissue Perfusion After Cardiac Surgery: A Prospective Exploratory Observational Study

Resumen Técnico: Evaluación Comparativa de Marcadores de Perfusión tras Cirugía Cardíaca

Planteamiento del Problema
Tras la cirugía cardíaca, los pacientes experimentan con frecuencia perturbaciones metabólicas profundas e hipoperfusión tisular, particularmente durante las primeras 24 horas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El reconocimiento oportuno de la insuficiencia circulatoria es crítico para guiar las intervenciones terapéuticas, tales como el soporte vasoactivo o la reanimación con fluidos. Si bien se utilizan diversos marcadores de forma rutinaria para evaluar la perfusión tisular —incluyendo el lactato sérico, la saturación venosa central de oxígeno (ScvO₂) y el gradiente de dióxido de carbono venoso-arterial (brecha de CO₂)— existe un debate continuo sobre su sensibilidad y especificidad relativas para predecir la recuperación postoperatoria temprana. Específicamente, no está claro cuál de estos biomarcadores discrimina mejor a los pacientes que pueden ser dados de alta de forma segura de la UCI quirúrgica dentro de las 48 horas frente a aquellos que requieren cuidados prolongados.

Metodología
Este estudio es un estudio de cohorte observacional, prospectivo y exploratorio realizado en el Instituto del Corazón del Hospital das Clínicas, FMUSP, Brasil. La población del estudio consistió en 100 pacientes consecutivos sometidos a cirugía cardíaca con requerimiento de circulación extracorpórea (CEC) a través de dos periodos de recolección (febrero–septiembre de 2022 y febrero–junio de 2023). No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra; el estudio está explícitamente designado como generador de hipótesis.

Los datos se recolectaron en dos momentos temporales: el ingreso en la UCI y las 24 horas posteriores al ingreso. Las variables primarias evaluadas fueron:

• ScvO₂: Saturación venosa central de oxígeno.
• Lactato: Niveles de lactato sérico.
• Brecha de CO₂: El gradiente de dióxido de carbono venoso-arterial (calculado a partir de la pCO₂ venosa y arterial).
• Variables Clínicas: Demografía, comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca) y soporte farmacológico (fármacos vasoactivos/inotrópicos).

El desenlace primario fue el alta de la UCI dentro de las 48 horas tras el ingreso. Los pacientes fueron estratificados en los grupos de "dados de alta" y "no dados de alta". El análisis estadístico incluyó estadísticas descriptivas, pruebas t de muestras pareadas para cambios temporales, correlación de Pearson y regresión logística (univariante y multivariante) para evaluar las asociaciones con el desenlace primario. El desempeño discriminatorio de los marcadores se evaluó mediante curvas de Característica Operativa del Receptor (ROC), con comparaciones entre los valores del Área Bajo la Curva (AUC) realizadas mediante la prueba de DeLong.

Resultados Clave

• Tendencias Temporales: Durante las primeras 24 horas, la media poblacional de ScvO₂ disminuyó significativamente (del 76.39% al 73.92%) y los niveles de lactato declinaron significativamente (de 22.86 mg/dL a 18.59 mg/dL). La brecha de CO₂ se mantuvo relativamente estable sin cambios significativos.
• Asociación con el Alta: En el análisis multivariante exploratorio, la ScvO₂ medida a las 24 horas fue el único marcador de perfusión que mostró una asociación estadísticamente significativa con el alta temprana de la UCI (Odds Ratio = 1.096; IC 95%: 1.020–1.180; p = 0.012).
• Desempeño Discriminatorio:
  • La ScvO₂ a las 24 horas demostró un AUC de 0.661 (IC 95%: 0.551–0.772; p = 0.007) para predecir el alta.
  • La prueba formal de DeLong confirmó que la ScvO₂ a las 24 horas tuvo un desempeño discriminatorio significativamente superior en comparación con el lactato a las 24 horas (AUC 0.661 vs. 0.428; Z = 2.889; p = 0.004).
  • La comparación entre la ScvO₂ y la brecha de CO₂ mostró una tendencia no significativa (AUC 0.661 vs. 0.520; p = 0.053).
  • La ScvO₂ al ingreso, el lactato y la brecha de CO₂ (en ambos momentos) no demostraron asociaciones significativas con el desenlace en el modelo multivariante.
• Correlatos Clínicos: Un historial de hipertensión arterial sistémica se asoció significativamente con una menor probabilidad de alta (p = 0.032).

Significancia y Afirmaciones
Los autores concluyen que, en esta cohorte exploratoria específica, la ScvO₂ medida 24 horas después de la cirugía cardíaca es el biomarcador más robusto entre los evaluados para predecir el alta temprana de la UCI, superando tanto al lactato sérico como al gradiente de CO₂. El estudio plantea que, si bien la ScvO₂ poblacional declina tras la CEC debido a la respuesta inflamatoria sistémica y al recalentamiento, el valor absoluto mantenido a las 24 horas refleja la preservación de la relación entre el suministro y el consumo de oxígeno y la recuperación hemodinámica.

Sin embargo, el artículo mantiene un tono altamente modesto respecto a sus implicaciones clínicas. Los autores declaran explícitamente que:

1. Los hallazgos son generadores de hipótesis y requieren validación en estudios prospectivos más amplios y con potencia estadística adecuada.
2. El AUC modesto (0.661) indica un poder discriminatorio limitado, lo que significa que el marcador no debe utilizarse para la toma de decisiones clínicas individuales en esta etapa.
3. Limitaciones como el diseño de centro único, la falta de cálculo del tamaño de la muestra, el uso de ScvO₂ (en lugar de la verdadera SvO₂ mixta venosa) y el uso de un desenlace "blando" (alta de la UCI en lugar de desenlaces duros como la mortalidad) impiden recomendaciones clínicas definitivas.

En última instancia, el estudio sugiere que, si bien la ScvO₂ a las 24 horas muestra potencial como discriminador de las trayectorias de recuperación, su utilidad debe confirmarse mediante ensayos multicéntricos rigurosos que incorporen ajustes exhaustivos de covariables y desenlaces clínicos duros.