Comparative Evaluation of Central Venous Oxygen Saturation, Carbon Dioxide Venous Arterial Gradient, and Lactate Levels as Markers of Tissue Perfusion After Cardiac Surgery: A Prospective Exploratory Observational Study

Resumo Técnico: Avaliação Comparativa de Marcadores de Perfusão Após Cirurgia Cardíaca

Definição do Problema
Após cirurgia cardíaca, os pacientes frequentemente apresentam distúrbios metabólicos profundos e hipoperfusão tecidual, particularmente nas primeiras 24 horas de admissão na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O reconhecimento imediato da inadequação circulatória é crítico para orientar intervenções terapêuticas, como suporte vasoativo ou ressuscitação volêmica. Embora vários marcadores sejam rotineiramente utilizados para avaliar a perfusão tecidual — incluindo lactato sérico, saturação venosa central de oxigênio (ScvO₂) e o gradiente de dióxido de carbono venoso-arterial (gap de CO₂) — há um debate contínuo sobre sua relativa sensibilidade e especificidade na previsão da recuperação pós-operatória precoce. Especificamente, permanece incerto qual destes biomarcadores melhor discrimina pacientes que podem ser transferidos com segurança da UTI cirúrgica em até 48 horas versus aqueles que requerem cuidados prolongados.

Metodologia
Este estudo é um estudo de coorte observacional, prospectivo e exploratório, realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas, FMUSP, Brasil. A população do estudo consistiu em 100 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia cardíaca com necessidade de circulação extracorpórea (CEC) ao longo de dois períodos de coleta (fevereiro–setembro de 2022 e fevereiro–junho de 2023). Não foi realizado cálculo formal de tamanho amostral; o estudo é explicitamente designado como gerador de hipóteses.

Os dados foram coletados em dois momentos: admissão na UTI e 24 horas após a admissão. As variáveis primárias avaliadas foram:

• ScvO₂: Saturação venosa central de oxigênio.
• Lactato: Níveis de lactato sérico.
• Gap de CO₂: O gradiente de dióxido de carbono venoso–arterial (calculado a partir da pCO₂ venosa e arterial).
• Variáveis Clínicas: Dados demográficos, comorbidades (ex: hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca) e suporte farmacológico (drogas vasoativas/inotrópicas).

O desfecho primário foi a alta da UTI em até 48 horas após a admissão. Os pacientes foram estratificados nos grupos "recebeu alta" e "não recebeu alta". A análise estatística incluiu estatística descritiva, testes t pareados para mudanças temporais, correlação de Pearson e regressão logística (univariada e multivariada) para avaliar associações com o desfecho primário. O desempenho discriminatório dos marcadores foi avaliado por meio de curvas de Característica de Operação do Receptor (ROC), com comparações entre os valores da Área Sob a Curva (AUC) realizadas pelo teste de DeLong.

Principais Resultados

• Tendências Temporais: Ao longo das primeiras 24 horas, a média da população de ScvO₂ diminuiu significativamente (de 76,39% para 73,92%), e os níveis de lactato declinaram significativamente (de 22,86 mg/dL para 18,59 mg/dL). O gap de CO₂ permaneceu relativamente estável, sem alteração significativa.
• Associação com a Alta: Na análise multivariada exploratória, a ScvO₂ medida às 24 horas foi o único marcador de perfusão que apresentou associação estatisticamente significativa com a alta precoce da UTI (Odds Ratio = 1,096; IC 95%: 1,020–1,180; p = 0,012).
• Desempenho Discriminatório:
  • A ScvO₂ às 24 horas demonstrou uma AUC de 0,661 (IC 95%: 0,551–0,772; p = 0,007) para prever a alta.
  • O teste formal de DeLong confirmou que a ScvO₂ às 24 horas teve um desempenho discriminatório significativamente superior em comparação ao lactato às 24 horas (AUC 0,661 vs. 0,428; Z = 2,889; p = 0,004).
  • A comparação entre a ScvO₂ e o gap de CO₂ mostrou uma tendência não significativa (AUC 0,661 vs. 0,520; p = 0,053).
  • A ScvO₂ na admissão, o lactato e o gap de CO₂ (em ambos os momentos) não demonstraram associações significativas com o desfecho no modelo multivariado.
• Correlatos Clínicos: O histórico de hipertensão arterial sistêmica foi significamente associado a uma menor probabilidade de alta (p = 0,032).

Significância e Alegações
Os autores concluem que, nesta coorte exploratória específica, a ScvO₂ medida 24 horas após a cirurgia cardíaca é o biomarcador mais robusto entre os avaliados para prever a alta precoce da UTI, superando tanto o lactato sérico quanto o gradiente de CO₂. O estudo postula que, embora a ScvO₂ populacional decline após a CEC devido à resposta inflamatória sistêmica e ao reaquecimento, o valor absoluto mantido às 24 horas reflete a preservação da relação entre entrega e consumo de oxigênio e a recuperação hemodinâmica.

No entanto, o artigo mantém um tom altamente modesto quanto às suas implicações clínicas. Os autores declaram explicitamente que:

1. Os achados são geradores de hipóteses e requerem validação em estudos prospectivos maiores e adequadamente dimensionados.
2. A AUC modesta (0,661) indica poder discriminatório limitado, o que significa que o marcador não deve ser utilizado para tomada de decisão clínica individual nesta fase.
3. Limitações como o desenho de centro único, a ausência de cálculo de tamanho amostral, o uso de ScvO₂ (em vez de verdadeira SvO₂ mista) e o uso de um desfecho "suave" (alta da UTI em vez de desfechos rígidos como mortalidade) impedem recomendações clínicas definitivas.

Em última análise, o estudo sugere que, embora a ScvO₂ às 24 horas mostre potencial como um discriminador de trajetórias de recuperação, sua utilidade deve ser confirmada por meio de ensaios multicêntricos rigorosos, incorporando ajustes abrangentes de covariáveis e desfechos clínicos rígidos.