Accuracy of Visually Estimated Blood Loss in the Operating Room: A Simulation Study

Resumen Técnico: Precisión de la Estimación Visual de la Pérdida de Sangre en el Quirófano

Planteamiento del Problema
La estimación visual de la pérdida de sangre (EVPS) sigue siendo el método más ubicuo para evaluar la hemorragia intraoperatoria, pero se caracteriza por una alta subjetividad e inexactitud. Aunque la literatura previa se ha centrado predominantemente en los errores de estimación de cirujanos y anestesiólogos, los datos relativos a la precisión de un espectro más amplio de personal de quirófano (incluyendo enfermeros y personal de apoyo de anestesia) son limitados. Además, los estudios existentes a menudo carecen de un análisis sobre cómo variables específicas, como el rol del proveedor, el departamento y los años de experiencia, influyen en el desempeño de la estimación a través de diversos escenarios simulados que involucran diferentes materiales y volúmenes de fluidos.

Metodología
Este estudio de simulación, realizado en una única institución académica (Temple University), evaluó la precisión de la EVPS en una cohorte multidisciplinaria de 55 miembros del personal de quirófano. Los participantes incluyeron cirujanos adjuntos, residentes de cirugía, anestesiólogos adjuntos, residentes de anestesia, enfermeros anestesistas certificados (CRNA), estudiantes de enfermería de anestesia (SRNA) y enfermeros de quirófano/PACU.

El estudio utilizó ocho estaciones distintas que representaban escenarios simulados de pérdida de sangre utilizando glóbulos rojos empaquetados (pRBC) caducados, diluidos con solución salina normal para igualar la hemoglobina media (12.3 g/dL) y el hematocrito (36.9%) de los pacientes quirúrgicos de la institución. Las estaciones presentaron sangre sobre diversos materiales quirúrgicos:

• Estación 1: Bolsa de recolección de esponjas (300 mL).
• Estación 2: Compresa absorbente (150 mL).
• Estación 3: Canister de succión con contaminación por líquido de irrigación (300 mL de sangre real).
• Estación 4: Compresa tipo Chux (225 mL).
• Estación 5: Esponja Ray-Tec (50 mL).
• Estación 6: Esponja Ray-Tec (100 mL).
• Estaciones 7 y 8: Gasas 4×4 (20 mL cada una).

Los participantes estimaron de forma independiente el volumen de sangre en mililitros. Se definió una estimación "correcta" como un valor dentro de un rango de ±15% del volumen real. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de chi-cuadrado para resultados categóricos (estimación correcta/sobreestimación/subestimación) y ANOVA o pruebas t para resultados continuos (media de las estimaciones), estratificados por título profesional, departamento y años de experiencia (<10 frente a ≥10 años).

Resultados Clave
El estudio encontró que la precisión de la EVPS fue universalmente baja en todas las estaciones, con tasas de estimación correcta que oscilaron entre el 3.6% y el 27.3%. La sobreestimación fue el patrón de error predominante en la mayoría de las estaciones, aunque escenarios específicos provocaron sesgos sistemáticos:

• Sesgo Específico del Escenario:

  • Contaminación por Irrigación (Estación 3): Esta estación mostró el sesgo más extremo, con el 96.4% de los participantes sobreestimando el volumen de sangre de 300 mL, probablemente debido a la dificultad para distinguir la sangre del volumen total de fluido en el canister de succión.
  • Gran Área de Superficie (Estación 4): Por el contrario, el volumen de 225 mL en una compresa Chux estuvo dominado por la subestimación (70.9%), lo que sugiere que la sangre distribuida sobre un área grande se percibe como menos voluminosa.
  • Volúmenes Bajos (Estaciones 7 y 8): Los volúmenes pequeños (20 mL) en esponjas blancas fueron frecuentemente sobreestimados (67.3% y 58.2% respectivamente), con tasas de acierto de solo 12.7% y 9.1%.

• Diferencias por Título de Proveedor y Departamento:

  • Médicos Adjuntos: Generalmente proporcionaron estimaciones más cercanas a los volúmenes reales, particularmente en las estaciones de bajo volumen (7 y 8). En la Estación 6, los médicos adjuntos no sobreestimaron ningún caso, mientras que los enfermeros registrados (RN) sobreestimaron el 78.6% de los casos.
  • Personal de Enfermería: Los enfermeros de PACU demostraron las tasas más altas de sobreestimación en las Estaciones 5 (92.3%) y 6 (84.6%). Los RN y los CRNA/SRNA sobreestimaron consistentemente los volúmenes pequeños de forma mucho más significativa que los médicos adjuntos.
  • Residentes: Los residentes mostraron la mayor tasa de subestimación en la Estación 4 (88.0%).
  • Equipo de Anestesia: Logró la tasa más alta de estimación correcta en la Estación 6 (39.3%).

• Experiencia:

  • Aunque los proveedores con más experiencia (≥10 años) dieron estimaciones absolutas más altas en las estaciones de bajo volumen en comparación con sus pares con menos experiencia, la distribución de aciertos, sobreestimaciones y subestimaciones no difirió significamente entre los grupos de experiencia en ninguna estación. Esto sugiere que la experiencia por sí sola no mejora la precisión de manera general, aunque puede refinar habilidades perceptivas específicas.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio amplía la comprensión de las inexactitudes de la EVPS más allá de los cirujanos y anestesiólogos para incluir una gama completa de personal de quirófano. Los hallazgos identifican brechas de desempeño específicas y abordables:

1. Errores Sistemáticos: La dirección del error no es aleatoria, sino que varía sistemáticamente según el volumen, el tipo de material y la presencia de líquidos de irrigación.
2. Necesidades de Capacitación Específicas por Rol: Los datos sugieren que las intervenciones de capacitación deben priorizarse para el personal de enfermería y los residentes, quienes demostraron los mayores sesgos sistemáticos.
3. Cautela Clínica: El estudio argumenta en contra de la dependencia exclusiva de la EVPS para decisiones de alto riesgo, particularmente cuando hay líquidos de irrigación presentes o al evaluar volúmenes pequeños sobre materiales de colores claros, ya que estos escenarios conducen consistentemente a una sobreestimación significativa.
4. Aplicación Educativa: Los autores postulan que estos patrones de error reproducibles pueden incorporarse directamente en los currículos basados en simulación para mejorar la precisión de la estimación, en lugar de depender de la acumulación pasiva de años clínicos.

El artículo concluye que, si bien la EVPS sigue siendo una herramienta indispensable para la toma de decisiones en tiempo real debido a su simplicidad, sus limitaciones requieren una capacitación estructurada y específica para cada escenario, así como una mayor conciencia de sus sesgos inherentes.