Accuracy of Visually Estimated Blood Loss in the Operating Room: A Simulation Study

Technische Samenvatting: Nauwkeurigheid van visuele schatting van bloedverlies in de operatiekamer

Probleemstelling
Visuele schatting van bloedverlies (VEBL) blijft de meest alomtegenwoordige methode voor het beoordelen van intraoperatieve bloedingen, maar wordt gekenmerkt door een hoge mate van subjectiviteit en onnauwkeurigheid. Hoewel eerdere literatuur zich voornamelijk heeft gericht op de schattingsfouten van chirurgen en anesthesisten, is de data met betrekking tot de nauwkeurigheid van breder operatiekamerpersoneel (OK-personeel) — inclus\nief verpleegkundigen en ondersteunend personeel voor anesthesie — beperkt. Bovendien ontbreekt het in bestaande studies vaak aan een analyse van hoe specifieke variabelen, zoals de rol van de zorgverlener, de afdeling en het aantal jaren ervaring, de schattingsprestaties beïnvloeden in verschillende gesimuleerde scenario's met verschillende materialen en vloeistofvolumes.

Methodologie
Deze simulatiestudie, uitgevoerd op één academische instelling (Temple University), evalueerde de nauwkeurigheid van VEBL bij een multidisciplinaire cohort van 55 OK-medewerkers. De deelnemers bestonden uit medisch specialisten (chirurgen), chirurgen in opleiding, anesthesisten (medisch specialisten), anesthesie-artsen in opleiding, Certified Registered Nurse Anesthetists (CRNA's), Student Nurse Anesthetists (SRNA's) en OK-/PACU-verpleegkundigen.

De studie maakte gebruik van acht verschillende stations die gesimuleerde scenario's van bloedverlies toonden met behulp van verlopen gepakte rode bloedcellen (pRBC's) verdund met normale zoutoplossing om het gemiddelde hemoglobinegehalte (12,3 g/dL) en hematocriet (36,9%) van chirurgische patiënten aan de instelling te evenaren. De stations presenteerden bloed op verschillende chirurgische materialen:

• Station 1: Opvangzak voor sponsjes (300 mL).
• Station 2: Absorberende pad (150 mL).
• Station 3: Afzuigkanaal met contaminatie door irrigatievloeistof (300 mL werkelijk bloed).
• Station 4: Chux-pad (225 mL).
• Station 5: Ray-Tec spons (50 mL).
• Station 6: Ray-Tec spons (100 mL).
• Stations 7 & 8: 4×4 Lap-sponsjes (elk 20 mL).

Deelnemers schatten onafhankelijk het bloedvolume in milliliters. Een "correcte" schatting werd gedefinieerd als een waarde binnen ±15% van het werkelijke volume. Statistische analyses omvatten chi-kwadraattesten voor categorische uitkomsten (correct/overschatting/onderschatting) en ANOVA of t-toetsen voor continue uitkomsten (gemiddelde schattingen), gestratificeerd naar professionele titel, afdeling en jaren ervaring (<10 versus ≥10 jaar).

Belangrijkste Resultaten
De studie toonde aan dat de VEBL-nauwkeurigheid universeel laag was bij alle stations, met correcte schattingspercentages variërend van 3,6% tot 27,3%. Overschatting was het meest voorkomende foutpatroon bij de meeste stations, hoewel specifieke scenario's systematische biases veroorzaakten:

• Scenario-specifieke Bias:

  • Irrigatiecontaminatie (Station 3): Dit station vertoonde de meest extreme bias, waarbij 96,4% van de deelnemers het 300 mL bloedvolume overschatte, waarschijnlijk door de moeilijkheid om bloed te onderscheiden van het totale vloeistofvolume in de afzuigbak.
  • Groot Oppervlaktegebied (Station 4): Daarentegen werd het 225 mL volume op een Chux-pad gedomineerd door onderschatting (70,9%), wat suggereert dat bloed dat over een groot oppervlak is verspreid, als minder volumineus wordt waargenomen.
  • Lage Volumes (Stations 7 & 8): Kleine volumes (20 mL) op witte sponsjes werden frequent overschat (6%， respectievelijk 67,3% en 58,2%), met correcte percentages van slechts 12,7% en 9,1%.

• Verschillen in Functietitel en Afdeling:

  • Medisch Specialisten (Attending Physicians): Leverden over het algemeen schattingen die het dichtst bij de werkelijke volumes lagen, met name bij stations met lage volumes (7 en 8). Bij Station 6 overschatten zij geen enkel geval, terwijl verpleegkundigen (RN's) 78,6% van de gevallen overschatten.
  • Verpleegkundig Personeel: PACU-verpleegkundigen vertoonden de hoogste percentages overschatting bij Station 5 (92,3%) en Station 6 (84,6%). RN's en CRNA's/SRNA's overschatten kleine volumes consequent aanzienlijk meer dan medisch specialisten.
  • Artsen in Opleiding (Residents): Toonden de hoogste mate van onderschatting bij Station 4 (88,0%).
  • Anesthesieteam: Bereikte het hoogste percentage correcte schattingen bij Station 6 (39,3%).

• Ervaring:

  • Hoewel meer ervaren zorgverleners (≥10 jaar) hogere absolute schattingen gaven bij stations met lage volumes vergeleken met minder ervaren collega's, verschilde de verdeling van correcte schattingen, overschattingen en onderschattingen niet significant tussen de ervaringsgroepen bij enig station. Dit suggereert dat ervaring alleen de nauwkeurigheid niet breed verbetert, hoewel het specifieke perceptuele vaardigheden kan verfijnen.

Betekenis en Claims
De auteurs stellen dat deze studie het begrip van VEBL-onnauwkeurigheden uitbreidt voorbij chirurgen en anesthesisten naar een breed scala aan OK-personeel. De bevindingen identificeren specifieke, doelgerichte hiaten in de schattingsprestaties:

1. Systematische Fouten: De richting van de fout is niet willekeurig, maar varieert systematisch op basis van volume, materiaaltyp en de aanwezigheid van irrigatievloeistoffen.
2. Rol-specifieke Trainingsbehoeften: De gegevens suggereren dat trainingsinterventies prioriteit moeten krijgen voor verpleegkundig personeel en artsen in opleiding, die de grootste systematische biases vertoonden.
3. Klinische Voorzichtigheid: De studie pleit tegen het uitsluitend vertrouwen op VEBL voor beslissingen met een hoge inzet, met name wanneer irrigatievloeistoffen aanwezig zijn of bij het beoordelen van kleine volumes op lichtgekleurde materialen, aangezien deze scenario's consistent leiden tot significante overschatting.
4. Educatieve Toepassing: De auteurs stellen dat deze reproduceerbare foutpatronen direct kunnen worden opgenomen in simulatie-gebaseerde curricula om de schattingsnauwkeurigheid te verbeteren, in plaats van te vertrouwen op de passieve accumulatie van klinische jaren.

De studie concludeert dat hoewel VEBL vanwege de eenvoud een onmisbaar instrument blijft voor real-time besluitvorming, de beperkingen ervan gestructureerde, scenario-specifieke training en een verhoogd bewustzijn van de inherente biases noodzakelijk maken.