Postoperative C-reactive protein for detecting anastomotic leakage after elective laparoscopic colorectal resection: a prospective cohort study

Resumen Técnico: Proteína C Reactiva Postoperatoria para la Detección de Fuga Anastomótica

Planteamiento del Problema
La fuga anastomótica (FA) sigue siendo una complicación grave y frecuente tras la resección colorrectal, asociada con un aumento de la morbilidad, la mortalidad y los costes sanitarios. Aunque la proteína C reactiva (PCR) se utiliza ampliamente como biomarcador postoperatorio para descartar la FA, su utilidad diagnóstica se ve complicada por una variabilidad significativa en los umbrales reportados. Esta heterogeneidad surge de cohortes quirúrgicas mixtas (que combinan abordajes abiertos y mínimamente invasivos), definiciones de desenlace inconsistentes y diversas vías perioperatorias. Además, el impacto específico de los estomas de derivación protectores y el uso empírico de antibióticos en las trayectorias de la PCR en una población laparoscópica homogénea aún no se ha definido completamente. Existe la necesidad de un marco diagnóstico validado y específico para el contexto de las resecciones colorrectales laparoscópicas electivas.

Metodología
Los autores realizaron un estudio de cohorte observacional prospectivo en el Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile, que incluyó a 367 adultos consecutivos sometidos a resección colorrectal laparoscópica electiva con anastomosis intestinal entre enero de 2017 y diciembre de 2025.

• Definición de la Cohorte: Se establecieron dos grupos analíticos. La cohorte descriptiva (n=347) incluyó a todos los pacientes elegibles para caracterizar la demografía basal y la incidencia de fugas. La cohorte predictiva (n=260) fue un subconjunto restringido que excluyó pacientes con conversión a cirugía abierta, resección multivisceral, enfermedad metastásica o estomas de derivación protectores, para asegurar una población homogénea para la evaluación diagnóstica.
• Definiciones de Desenlace: La FA se definió según el International Study Group of Rectal Cancer (ISREC). Se aplicó un sistema de gradación pragmático y modificado:
  • Grado A Modificado: Sin intervención o con manejo conservador estrictamente no invasivo.
  • Grado B Modificado: Intervención no quirúrgica invasiva (p. ej., drenaje percutáneo).
  • Grado C Modificado: Reintervención quirúrgica.
• Recolección de Datos: Los niveles séricos de PCR se midieron en los días postoperatorios (DPO) 2, 3 y 4. Los datos del DPO3 estuvieron disponibles solo para un subconjunto de pacientes. El estudio también realizó un seguimiento de la administración de antibióticos empíricos iniciados debido a una PCR temprana elevada sin infección confirmada.
• Análisis Estadístico: El rendimiento diagnóstico se evaluó mediante el análisis de la curva Receiver Operating Characteristic (ROC). Los umbrales óptimos se derivaron utilizando el índice de Youden. La validación interna se realizó mediante el proceso de bootstrap mejorado de Harrell (2000 remuestreos) para corregir el optimismo. Las métricas basadas en la trayectoria (delta absoluto y razones entre puntos temporales) se compararon frente a los valores absolutos de la PCR.

Resultados Clave

• Incidencia: En la cohorte predictiva, la incidencia global de cualquier fuga anastomótica fue del 10,8% (28/260). La fuga invasiva o quirúrgica (Grados B+C) ocurrió en el 6,9% de los pacientes.
• Rendimiento Diagnóstico (PCR en DPO4): La PCR en el DPO4 demostró una excelente discriminación para detectar cualquier FA, con un Área Bajo la Curva (AUC) de 0,930 (IC 95% 0,861–0,981).
  • Umbral Óptimo: El umbral derivado de Youden fue de 137,3 mg/L.
  • Métricas de Rendimiento: En este umbral, la sensibilidad fue del 92,9%, la especificidad del 87,3% y el Valor Predictivo Negativo (VPN) fue del 98,9%.
  • Fuga Invasiva: Para la fuga invasiva/quirúrgica (Grados B+C), el AUC fue de 0,928, con una sensibilidad del 94,4% y un VPN del 99,5% en el mismo umbral de 137,3 mg/L.
• Trayectoria vs. Valores Absolutos: Los valores absolutos de la PCR en el DPO4 superaron a las métricas basadas en la trayectoria. El AUC para el delta DPO4–DPO2 fue de 0,869, y para la razón DPO4/DPO2 fue de 0,865, ambos inferiores al 0,930 alcanzado por la PCR absoluta en el DPO4.
• Impacto del Estoma de Derivación: En un análisis de sensibilidad que incluyó a pacientes con estomas protectores (n=301), la capacidad de discriminación de la PCR se atenuó significativamente. El AUC del DPO4 para pacientes con derivación fue de 0,810 en comparación con el 0,930 en pacientes sin derivación, con el umbral óptimo desplazándose a 186,7 mg/L.
• Antibióticos Empíricos: Los pacientes que recibieron antibióticos empíricos sin fuga confirmada mostraron valores de PCR en el DPO4 intermedios (mediana de 100,8 mg/L) en comparación con pacientes sin complicaciones (43,4 mg/L) y pacientes con fuga confirmada (317,1 mg/L). La exclusión de este subgrupo mejoró marginalmente el AUC (0,945) pero no alteró el umbral óptimo.
• Falsos Negativos: Ocurrieron dos casos de falsos negativos en el umbral de 137,3 mg/L; ambos fueron fugas tardías diagnosticadas en el DPO13, lo que indica que los valores tempranos de la PCR no excluyen la fuga de inicio tardío.

Contribuciones Clave y Significado
El estudio proporciona una señal de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para excluir la fuga anastomótica en una cohorte homogénea de resecciones colorrectales laparoscópicas electivas. La contribución principal es la validación de un umbral específico de PCR en el DPO4 (137,3 mg/L) derivado de una población mínimamente invasiva, lo que respalda el uso de valores absolutos de PCR sobre modelos complejos basados en la trayectoria para la estratificación de riesgos.

Los autores enfatizan que, si bien la PCR es una herramienta eficaz para "descartar" la fuga y apoyar el alta temprana o la desescalada de la vigilancia, no es una prueba diagnóstica independiente debido a su valor predictivo positivo moderado (49,1%). El artículo destaca que el rendimiento de la PCR depende del contexto, señalando específicamente que la presencia de un estoma de derivación protector reduce significativamente la precisión diagnóstica, lo que requiere estrategias de vigilancia diferentes para ese subgrupo.

Limitaciones y Afirmaciones
Los autores plantean sus hallazgos de manera modesta, reconociendo que el estudio es de un solo centro y observacional, lo que introduce un posible sesgo de verificación respecto a la decisión de realizar imágenes. Señalan que el umbral del DPO4 fue derivado y validado internamente dentro de una sola cohorte y requiere validación externa antes de su implementación clínica rutinaria. Además, el estudio confirma que una PCR temprana tranquilizadora no excluye una fuga tardía, como lo demuestran los casos de presentación tardía. El artículo concluye que la PCR en el DPO4 es un biomarcador pragmático para las vías laparoscópicas contemporáneas, pero debe interpretarse dentro del contexto clínico específico del paciente, particularmente en relación con el estado del estoma.