Postoperative C-reactive protein for detecting anastomotic leakage after elective laparoscopic colorectal resection: a prospective cohort study

Resumo Técnico: Proteína C-reativa Pós-operatória para Detecção de Vazamento Anastomótico

Definição do Problema
O vazamento anastomótico (VA) continua sendo uma complicação grave e frequente após a ressecção colorretal, associada ao aumento da morbidade, mortalidade e custos hospitalares. Embora a proteína C-reativa (PCR) seja amplamente utilizada como um biomarcador pós-operatório para excluir o VA, sua utilidade diagnóstica é complicada pela variabilidade significativa nos limiares relatados. Essa heterogeneidade decorre de coortes cirúrgicas mistas (combinando abordagens abertas e minimamente invasivas), definições inconsistentes de desfechos e trajetórias perioperatórias diversas. Além disso, o impacto específico de estomas de proteção e do uso empírico de antibióticos nas trajetórias da PCR em uma população laparoscópica homogênea permanece incompletamente definido. Há uma necessidade de um arcabouço diagnóstico validado e específico para o contexto de ressecções colorretais laparoscópicas eletivas.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo de coorte observacional prospectivo no Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile, envolvendo 367 adultos consecutivos submetidos à ressecção colorretal laparoscópica eletiva com anastomose intestinal entre janeiro de 2017 e dezembro de 2025.

• Definição da Coorte: Dois grupos analíticos foram estabelecidos. A coorte descritiva (n=347) incluiu todos os pacientes elegíveis para caracterizar a demografia basal e a incidência de vazamento. A coorte preditiva (n=260) foi um subconjunto restrito que excluiu pacientes com conversão para cirurgia aberta, ressecção multivisceral, doença metastática ou estomas de proteção, para garantir uma população homogênea para avaliação diagnóstica.
• Definições de Desfecho: O VA foi definido conforme o Grupo Internacional de Estudo do Câncer Retal (ISREC). Um sistema de graduação pragmático e modificado foi aplicado:
  • Grau A Modificado: Sem intervenção ou manejo conservador estritamente não invasivo.
  • Grau B Modificado: Intervenção não cirúrgica invasiva (ex: drenagem percutânea).
  • Grau C Modificado: Reintervenção cirúrgica.
• Coleta de Dados: Os níveis séricos de PCR foram medidos nos dias pós-operatórios (DPO) 2, 3 e 4. Os dados do DPO3 estavam disponíveis apenas para um subconjunto de pacientes. O estudo também monitorou a administração de antibióticos empíricos iniciada devido à elevação precoce da PCR sem infecção confirmada.
• Análise Estatística: O desempenho diagnóstico foi avaliado por meio de análise de curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Os limiares ideais foram derivados pelo índice de Youden. A validação interna foi realizada utilizando o bootstrap de Harrell aprimorado (2000 reamostragens) para corrigir o otimismo. Métricas baseadas em trajetória (delta absoluto e razões entre pontos temporais) foram comparadas contra valores absolutos de PCR.

Principais Resultados

• Incidência: Na coorte preditiva, a incidência global de qualquer vazamento anastomótico foi de 10,8% (28/260). O vazamento invasivo ou cirúrgico (Graus B+C) ocorreu em 6,9% dos pacientes.
• Desempenho Diagnóstico (PCR no DPO4): A PCR no DPO4 demonstrou excelente discriminação para detectar qualquer VA, com uma Área Sob a Curva (AUC) de 0,930 (IC 95% 0,861–0,981).
  • Limiar Ótimo: O limiar derivado de Youden foi de 137,3 mg/L.
  • Métricas de Desempenho: Neste limiar, a sensibilidade foi de 92,9%, a especificidade de 87,3% e o Valor Preditivo Negativo (VPN) foi de 98,9%.
  • Vazamento Invasivo: Para o vazamento invasivo/cirúrgico (Graus B+C), a AUC foi de 0,928, com uma sensibilidade de 94,4% e VPN de 99,5% no mesmo limiar de 137,3 mg/L.
• Trajetória vs. Valores Absolutos: Os valores absolutos de PCR no DPO4 superaram as métricas baseadas em trajetória. A AUC para o delta DPO4–DPO2 foi de 0,869, e para a razão DPO4/DPO2 foi de 0,865, ambas inferiores aos 0,930 alcançados pela PCR absoluta no DPO4.
• Impacto do Estoma de Proteção: Em uma análise de sensibilidade incluindo pacientes com estomas de proteção (n=301), a capacidade discriminatória da PCR foi significativamente atenuada. A AUC do DPO4 para pacientes com derivação foi de 0,810 em comparação com 0,930 nos pacientes sem derivação, com o limiar ótimo deslocando-se para 186,7 mg/L.
• Antibióticos Empíricos: Pacientes que receberam antibióticos empíricos sem vazamento confirmado apresentaram valores intermediários de PCR no DPO4 (mediana de 100,8 mg/L) em comparação com pacientes sem complicações (43,4 mg/L) e pacientes com vazamento confirmado (317,1 mg/L). A exclusão deste subgrupo melhorou marginalmente a AUC (0,945), mas não alterou o limiar ótimo.
• Falsos Negativos: Ocorreram dois casos de falsos negativos no limiar de 137,3 mg/L; ambos foram vazamentos tardios diagnosticados no DPO13, indicando que valores precoces de PCR não excluem vazamentos de início tardio.

Principais Contribuições e Significância
O estudo fornece um sinal de alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo para excluir vazamento anastomótico em uma coorte homogênea de ressecções colorretais laparoscópicas eletivas. A principal contribuição é a validação de um limiar específico de PCR no DPO4 (137,3 mg/L) derivado de uma população minimamente invasiva, o que apoia o uso de valores absolutos de PCR sobre modelos complexos baseados em trajetória para estratificação de risco.

Os autores enfatizam que, embora a PCR seja uma ferramenta eficaz para "excluir" o vazamento e apoiar a alta precoce ou a descalonamento da vigilância, ela não é um teste diagnóstico autônomo devido ao valor preditivo positivo moderado (49,1%). O artigo destaca que o desempenho da PCR é dependente do contexto, observando especificamente que a presença de um estoma de proteção reduz significativamente a precisão diagnóstica, necessitando de estratégias de vigilância diferentes para esse subgrupo.

Limitações e Alegações
Os autores enquadram seus achados de forma modesta, reconhecendo que o estudo é de centro único e observacional, introduzindo um possível viés de verificação em relação à decisão de realizar exames de imagem. Eles observam que o limiar do DPO4 foi derivado e validado internamente dentro de uma única coorte e requer validação externa antes da implementação clínica rotineira. Além disso, o estudo confirma que uma PCR precoce tranquilizadora não exclui o vazamento tardio, conforme evidenciado pelos casos de apresentação tardia. O artigo conclui que a PCR no DPO4 é um biomarcador pragmático para vias laparoscópicas contemporâneas, mas deve ser interpretada dentro do contexto clínico específico do paciente, particularmente em relação ao status do estoma.