Percutaneous microscopic lumbar discectomy via the trans-superior ligamentum flavum boundary approach for highly upward-migrated lumbar disc herniation: radiological and technical considerations

Resumen Técnico: Microdiscectomía Lumbar Percutánea mediante el Enfoque de la Frontera del Ligamento Amarillo Superior Transversal

Planteamiento del Problema
La hernia discal lumbar con migración ascendente alta (HUM-LDH, por sus siglas en inglés) representa un subtipo quirúrgico desafiante, que constituye entre el 5 % y el 10 % de todas las herniaciones discales lumbares. La dificultad principal en el manejo de la HUM-LDH radica en la localización intraoperatoria precisa del fragmento migrado. Las estrategias convencionales, particularmente aquellas que dependen de abordajes transforaminales o técnicas interlaminares estándar, suelen carecer de puntos de referencia anatómicos fiables durante la visualización en tiempo real. Este déficit requiere frecuentemente la realización de fluoroscopia intraoperatoria repetida para determinar la extensión de la resección ósea y la ubicación del fragmento, lo que conduce a una mayor exposición a la radiación, un tiempo operatorio prolongado y el riesgo de una exposición inadecuada o de una laminectomía excesiva. Además, cuando el núcleo pulposo herniado migra hacia el pedículo, puede obstruir el corredor quirúrgico lateral, complicando los abordajes puramente transforaminales.

Metodología
Este estudio retrospectivo de un solo centro evaluó una técnica quirúrgica específica: microdiscectomía lumbar percutánea mediante el enfoque de la frontera del ligamento amarillo superior transversal (trans-sup-LF).

• Cohorte de Pacientes: El estudio incluyó a 27 pacientes con HUM-LDH (niveles L2–L3 a L5–S1) que no respondieron al tratamiento conservador o presentaron déficits neurológicos progresivos. Los pacientes fueron intervenidos entre octubre de 2021 y marzo de 2024.
• Planificación Preoperatoria: Se utilizó RM sagital ponderada en T2 para establecer la relación espacial entre el fragmento migrado y los puntos de referencia óseos. Las mediciones clave incluyeron:
  • d1: Distancia desde el extremo distal del HNP hasta el límite superior del ligamento amarillo (SBLF).
  • d2: Distancia desde el extremo distal del HNP hasta el disco de origen.
  • h1: Distancia desde el "Punto S" (el extremo caudal de la raíz de la apófisis espinosa) hasta el SBLF.
  • h2: Distancia desde el Punto S hasta el disco de origen.
• Técnica Quirúrgica:
  1. Identificación de Puntos de Referencia: Bajo anestesia general, se realizó una incisión longitudinal (1,6–1,8 cm) a 1,5 cm de la línea media paramediana. Se utilizó un abordaje táctil para identificar el Punto S (la unión de la raíz de la apófisis espinosa y la lámina inferior) mediante una pinza recta, buscando la sensación distintiva de "caída" o "vacío".
  2. Colocación del Canal: Se estableció un canal de trabajo (diámetro interno de 16 mm) con el Punto S posicionado en el borde caudal del campo quirúrgico.
  3. Laminectomía: La resección ósea comenzó en el Punto S y se extendió hacia la parte craneal. La extensión de la laminectomía craneal fue guiada por la medición preoperatoria de h1 (aproximadamente 7,6 mm, o la mitad del diámetro del canal) para exponer de manera fiable el SBLF.
  4. Resección del Fragmento: Una vez identificado el SBLF, se reseccionó el ligamento amarillo. El saco dural se retrajo medialmente, permitiendo el acceso a la parte craneal donde se encontraba el HNP migrado. Se extrajo el fragmento y se exploró el defecto anular para eliminar material discal suelto.
  5. Verificación: Se utilizó fluoroscopia lateral exclusivamente para la confirmación del nivel y el posicionamiento del canal, eliminando la necesidad de proyecciones anteroposteriores.

Contribuciones Clave

• Validación de Puntos de Referencia Anatómicos: El estudio propone el SBLF como un punto de referencia intraoperatorio consistente y fiable para la HUM-LDH. La RM preoperatoria confirmó que el extremo distal del fragmento migrado se localiza frecuentemente inmediatamente superior al SBLF.
• Protocolo de Localización Estandarizado: Los autores introducen un método utilizando el Punto S y la medición preoperatoria de h1 para determinar la extensión precisa de la laminectomía craneal necesaria para exponer el SBLF sin realizar una resección ósea excesiva.
• Reducción de la Radiación: Al utilizar el SBLF como guía visual en tiempo real dentro del campo del microscopio, la técnica elimina la necesidad de comprobaciones repetidas de fluoroscopia anteroposterior, basándose únicamente en vistas laterales para la confirmación del nivel.

Resultados

• Eficiencia Operativa: El tiempo operatorio medio fue de 60,2 ± 9,8 minutos, con una pérdida de sangre estimada media de 34,2 ± 10,9 mL. El número medio de exposiciones fluoroscópicas intraoperatorias fue bajo, de 4,1 ± 1,7.
• Resultados Clínicos: En un seguimiento medio de 817,9 días, todos los pacientes mostraron una mejora significativa (p < 0,01):
  • EVA Dolor de Espalda: Disminuyó de 6,1 a 0,4.
  • EVA Dolor de Pierna: Disminuyó de 6,6 a 0,4.
  • Puntuación JOA: Mejoró de 15,2 a 27,7.
  • ODI: Disminuyó del 69,4 % al 12,9 %.
• Seguridad y Complicaciones: Todos los fragmentos herniados fueron extraídos completamente sin fragmentos residuales. No hubo complicaciones intraoperatorias como lesión de la raíz nerviosa, rotura dural o infección. Un paciente (3,7 %) presentó recurrencia sintomática a los 9 meses y fue sometido a cirugía de fusión. No se observaron casos de fractura laminar, espondilolistesis o deformidad de la columna en los 26 pacientes restantes.

Significado y Reivindicaciones
Los autores afirman que el abordaje percutáneo microscópico trans-sup-LF es una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la HUM-LDH. El estudio sostiene que el SBLF sirve como un punto de referencia intraoperatorio consistente y fiable, permitiendo la localización precisa y la resección de fragmentos altamente migrados. Al aprovechar la relación anatómica entre el Punto S y el SBLF, la técnica permite a los cirujanos determinar la extensión necesaria de la laminotomía en tiempo real, reduciendo así la dependencia de la fluoroscopia repetida y minimizando la exposición a la radiación.

El artículo mantiene un tono modesto respecto a sus limitaciones, reconociendo su naturaleza retrospectiva, el diseño de un solo centro y el tamaño de muestra relativamente pequeño. Señala que la técnica requiere una evaluación preoperatoria cuidadosa de los puntos de referencia de la RM, particularmente para cirujanos menos experimentados, y sugiere que investigaciones futuras podrían explorar técnicas para preservar más la lámina inferior. Los autores concluyen que, si bien la técnica demuestra una eficacia prometedora y un perfil de seguridad favorable, se requieren estudios multicéntricos más amplios con un seguimiento más prolongado para validar los resultados a largo plazo.