Percutaneous microscopic lumbar discectomy via the trans-superior ligamentum flavum boundary approach for highly upward-migrated lumbar disc herniation: radiological and technical considerations

Resumo Técnico: Microdiscectomia Lombar Percutânea via Abordagem de Limite do Ligamento Amarelo Superior Transversal

Definição do Problema
A hérnia de disco lombar com migração cranial acentuada (HUM-LDH, do inglês) representa um subtipo cirúrgico desafiador, correspondendo a 5–10% de todas as hérnias de disco lombares. A principal dificuldade no manejo da HUM-LDH reside na localização intraoperatória precisa do fragmento migrado. As estratégias convencionais, particularmente aquelas que dependem de abordagens transforaminais ou técnicas interlaminares padrão, frequentemente carecem de marcos anatômicos confiáveis em tempo real durante a visualização. Esse déficit frequentemente exige fluoroscopia intraoperatória repetida para determinar a extensão da remoção óssea e a localização do fragmento, levando ao aumento da exposição à radiação, prolongamento do tempo operatório e ao risco de tanto uma exposição inadequada quanto de uma laminectomia excessiva. Além disso, quando o núcleo pulposo herniado (HNP) migra para o pedículo, ele pode obstruir o corredor cirúrgico lateral, complicando abordagens puramente transforaminais.

Metodologia
Este estudo retrospectivo de centro único avaliou uma técnica cirúrgica específica: microdiscectomia lombar percutânea via abordagem de limite do ligamento amarelo superior transveral (trans-sup-LF).

• Coorte de Pacientes: O estudo incluiu 27 pacientes com HUM-LDH (níveis L2–L3 a L5–S1) que falharam no tratamento conservador ou apresentaram déficits neurológicos progressivos. Os pacientes foram submetidos à cirurgia entre outubro de 2021 e março de 2024.
• Planejamento Pré-operatório: A RM sagital ponderada em T2 pré-operatória foi utilizada para estabelecer a relação espacial entre o fragmento migrado e os marcos ósseos. As medições principais incluíram:
  • d1: Distância da extremidade distal do HNP até o limite superior do ligamento amarelo (SBLF).
  • d2: Distância da extremidade distal do HNP até o disco de origem.
  • h1: Distância do "Ponto S" (a extremidade caudal da raiz do processo espinhoso) até o SBLF.
  • h2: Distância do Ponto S até o disco de origem.
• Técnica Cirúrgica:
  1. Identificação de Marcos: Sob anestesia geral, uma incisão longitudinal (1,6–1,8 cm) foi realizada 1,5 cm paramediana. Uma abordagem tátil foi usada para identificar o Ponto S (a junção da raiz do processo espinhoso e da lâmina inferior) via clamp reto, sentindo uma sensação distinta de "queda" (drop-off).
  2. Posicionamento do Canal: Um canal de trabalho (diâmetro interno de 16 mm) foi estabelecido com o Ponto S posicionado na borda caudal do campo cirúrgico.
  3. Laminectomia: A remoção óssea começou no Ponto S e estendeu-se cranialmente. A extensão da laminectomia cranial foi guiada pela medição pré-operatória de h1 (aproximadamente 7,6 mm, ou metade do diâmetro do canal) para expor o SBLF de forma confiável.
  4. Ressecção do Fragmento: Uma vez identificado o SBLF, o ligamento amarelo foi ressecado. O saco dural foi retraído medialmente, permitindo o acesso ao aspecto cranial onde o HNP migrado estava localizado. O fragmento foi removido e o defeito anular foi explorado para remover material de disco solto.
  5. Verificação: A fluoroscopia lateral foi utilizada exclusivamente para confirmação de nível e posicionamento do canal, eliminando a necessidade de visualizações anteroposteriores.

Principais Contribuições

• Validação de Marco Anatômico: O estudo propõe o SBLF como um marco intraoperatório consistente e confiável para HUM-LDH. A RM pré-operatória confirmou que a extremidade distal do fragmento migrado localiza-se frequentemente imediatamente superior ao SBLF.
• Protocolo de Localização Padronizado: Os autores introduzem um método utilizando o Ponto S e a medição pré-operatória de h1 para determinar a extensão precisa da laminectomia cranial necessária para expor o SBLF sem remoção óssea excessiva.
• Redução de Radiação: Ao utilizar o SBLF como um guia visual em tempo real dentro do campo do microscópio, a técnica elimina a necessidade de verificações fluoroscópicas anteroposteriores repetidas, baseando-se apenas em visualizações laterais para confirmação de nível.

Resultos

• Eficiência Operatória: O tempo operatório médio foi de 60,2 ± 9,8 minutos, com uma perda sanguínea estimada média de 34,2 ± 10,9 mL. O número médio de exposições fluoroscópicas intraoperatórias foi baixo, com 4,1 ± 1,7.
• Desfechos Clínicos: Em um seguimento médio de 817,9 dias, todos os pacientes apresentaram melhora significativa (p < 0,01):
  • VAS Dor Lombar: Diminuiu de 6,1 para 0,4.
  • VAS Dor de Perna: Diminuiu de 6,6 para 0,4.
  • Pontuação JOA: Melhorou de 15,2 para 27,7.
  • ODI: Diminuiu de 69,4% para 12,9%.
• Segurança e Complicações: Todos os fragmentos herniados foram completamente removidos, sem fragmentos residuais. Não houve complicações intraoperatórias como lesão de raiz nervosa, ruptura dural ou infecção. Um paciente (3,7%) apresentou recorrência sintomática aos 9 meses e foi submetido à cirurgia de fusão. Não foram observados casos de fratura laminar, espondilolistese ou deformidade espinhal nos outros 26 pacientes.

Significância e Alegações
Os autores alegam que a abordagem trans-sup-LF microscópica percutânea é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de HUM-LDH. O estudo afirma que o SBLF serve como um marco intraoperatório consistente e confiável, permitindo a localização e ressecção precisas de fragmentos altamente migrados. Ao aproveitar a relação anatômica entre o Ponto S e o SBLF, a técnica permite que os cirurgiões determinem a extensão necessária da laminotomia em tempo real, reduzindo assim a dependência de fluoroscopia repetida e minimizando a exposição à radiação.

O artigo mantém um tom modesto em relação às suas limitações, reconhecendo a natureza retrospectiva, o desenho de centro único e o tamanho de amostra relativamente pequeno. Observa-se que a técnica requer avaliação pré-operatória cuidadosa dos marcos de RM, particularmente para cirurgiões menos experientes, e sugere que pesquisas futuras possam explorar técnicas para preservar mais da lâmina inferior. Os autores concluem que, embora a técnica demonstre eficácia promissora e um perfil de segurança favorável, estudos multicêntricos maiores com acompanhamento mais longo são necessários para validar os desfechos a longo prazo.