Multimodality Imaging Diagnosis of Multiple Giant Coronary Artery Aneurysms with Massive Mural Thrombosis

Resumen Técnico: Diagnóstico por Imágenes Multimodal de Múltiples Aneurismas Gigantes de las Arterias Coronarias con Trombosis Mural Masiva

Planteamiento del Problema
Los aneurismas gigantes de las arterias coronarias (AGAC), definidos como dilataciones coronarias con un diámetro de al menos 20 mm, son entidades raras con una incidencia angiográfica de aproximadamente el 0,02–0,20%. Si bien la aterosclerosis es la etiología principal en adultos, complicaciones como la trombosis, la embolización distal, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y la ruptura plantean riesgos clínicos significativos. El caso específico presentado involucra una presentación excepcionalmente rara: múltiples AGAC que afectan segmentos multivasculares (tronco coronario izquierdo, arteria descendente anterior izquierda y arteria coronaria derecha) acompañados de una trombosis mural masiva. El desafío clínico radica en que ninguna modalidad de imagen por sí sola puede caracterizar completamente la compleja interacción entre la morfología del aneurisma, la carga de trombo, la lesión miocárdica, la función ventricular y la hemodinámica coronaria necesaria para una estratificación de riesgo y manejo precisos.

Metodología
El estudio emplea un enfoque de imagen multimodal para diagnosticar y caracterizar un caso complejo de un paciente masculino de 64 años con una historia de 13 años de ectasia coronaria que presentó dolor torácico recurrente y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. El flujo de trabajo diagnóstico integró cuatro modalidades de imagen distintas:

1. Ecocardiografía Transtorácica (ETT): Realizada a la cabecera del paciente como herramienta de cribado inicial para evaluar el tamaño de las cámaras cardíacas, la función ventricular y detectar lesiones de aspecto masa pericárdica.
2. Angiotomografía Computarizada Coronaria (ATCC): Utilizada para el mapeo anatómico 3D de alta resolución y no invasivo para medir las dimensiones del aneurisma, caracterizar la calcificación de la pared y delinear el trombo intraluminal.
3. Resonancia Magnética Cardíaca (RMC): Empleada para evaluar la caracterización del tejido miocárdico (específicamente el realce tardío de gadolinio por infarto previo) y cuantificar la función ventricular sin radiación ionizante.
4. Angiografía Coronaria Selectiva (ACS): Realizada para proporcionar una evaluación dinámica de la anatomía luminal, el aclaramiento del contraste, la estasis del flujo, el estado de oclusión y la circulación colateral.

Resultados Clave
El enfoque de imagen multimodal produjo un perfil diagnóstico exhaustivo:

• Hallazgos de la ETT: Identificó rápidamente la dilatación irregular de los segmentos coronarios proximales y múltiples lesiones de aspecto masa pericárdicas. La lesión más grande, ubicada anterior al ventrículo derecho, medía aproximadamente 92 x 72 mm, presentaba una pared notablemente adelgazada (espesor mínimo ~1,0 mm) y contenía trombo mural hipoecoico irregular. También reveló agrandamiento del ventrículo izquierdo con función sistólica global y regional deteriorada.
• Hallazgos de la ATCC: Confirmó múltiples AGAC que involucran el tronco coronario izquierdo, la arteria descendente anterior izquierda (LAD) y la arteria coronaria derecha (RCA). El aneurisma más grande (LAD proximal) medía 91,0 mm de diámetro, mostrando una extensa calcificación y un gran volumen de material intraluminal heterogéneo consistente con trombo. Las imágenes de renderizado de volumen 3D delinearon con éxito la relación espacial entre los aneurismas y el miocardio adyacente.
• Hall lazgos de la RMC: Demostró un realce tardío de gadolinio parcheado en la pared anterolateral del ventrículo izquierdo, consistente con un infarto de miocardio previo. El análisis cuantitativo confirmó una función sistólica del ventrículo izquierdo reducida con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de aproximadamente el 40%.
• Hallazgos de la ACS: Reveló aneurismas gigantes en el ostium coronario izquierdo y en la RCA proximal, con oclusión de la RCA media. La angiografía dinámica mostró un aclaramiento de contraste retardado y una perfusión distal deteriorada, lo que indica estasis de flujo, mientras que los vasos colaterales proporcionaban llenado retrógrado al territorio de la descendente posterior.

Conclusión y Manejo
Basándose en los datos de imagen integrados, el paciente fue diagnosticado con múltiples AGAC con trombosis mural, enfermedad coronaria aterosclerótica, angina inestable, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca aguda del lado izquierdo y fibrilación auricular persistente. Debido al tamaño masivo del aneurisma, la afectación multivessel y la pesada carga de trombo, la intervención quirúrgica se consideró demasiado peligrosa. El paciente fue manejado con terapia médica intensificada, incluyendo anticoagulación, terapia antiplaquetaria, diuréticos y tratamiento de la insuficiencia cardíaca según las guías, lo que resultó en una mejora clínica y un alta estable.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo afirma que la imagen multimodal es esencial para el manejo de casos complejos de AGAC donde una sola prueba es insuficiente. Los autores sostienen que:

• La ETT sirve como una herramienta crítica de primera línea para la detección rápida de aneurismas proximales grandes y trombos, guiando la imagen subsecuente.
• La ATCC proporciona la evaluación anatómica no invasiva más completa, definiendo las relaciones 3D y la carga de trombo.
• La RMC ofrece una caracterización de tejido superior para la lesión miocárdica y una cuantificación precisa de la función ventricular.
• La ACS sigue siendo indispensable para la evaluación dinámica del flujo y la evaluación de la viabilidad de la revascularización.

El estudio concluye que la integración de estas modalidades es crucial para definir la anatomía del aneurisma, evaluar la carga de trombo, evaluar la lesión miocárdica y planificar estrategias de tratamiento individualizadas para pacientes con aneurismas coronarios complejos y potencialmente mortales.