Multimodality Imaging Diagnosis of Multiple Giant Coronary Artery Aneurysms with Massive Mural Thrombosis

Resumo Técnico: Diagnóstico por Imagem Multimodal de Múltiplos Aneurismas Gigantes de Artérias Coronárias com Trombose Mural Massiva

Definição do Problema
Os aneurismas gigantes de artérias coronárias (AGAC), definidos como dilatações coronárias com um diâmetro de pelo menos 20 mm, são entidades raras com uma incidência angiográfica de aproximadamente 0,02–0,20%. Embora a aterosclerose seja a principal etiologia em adultos, complicações como trombose, embolização distal, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e ruptura representam riscos clínicos significativos. O caso específico apresentado envolve uma apresentação excepcionalmente rara: múltiplos AGAC afetando segmentos de multivasculares (tronco da coronária esquerda, artéria descendente anterior esquerda e artéria coronária direita) acompanhados de trombose mural massiva. O desafio clínico reside no fato de que nenhuma modalidade de imagem isolada pode caracterizar plenamente a complexa interação entre a morfologia do aneurisma, a carga de trombo, a lesão miocárdica, a função ventricular e a hemodinâmica coronariana necessária para o estratificação de risco e manejo precisos.

Metodologia
O estudo emprega uma abordagem de imagem multimodal para diagnosticar e caracterizar um caso complexo de um paciente do sexo masculino, de 64 anos, com um histórico de 13 anos de ectasia coronária, que apresentou dor torácica recorrente e piora da insuficiência cardíaca. O fluxo de trabalho diagnóstico integrou quatro modalidades de imagem distintas:

1. Ecocardiografia Transtorácica (ETT): Realizada à beira do leito como ferramenta de triagem inicial para avaliar o tamanho das câmaras cardíacas, a função ventricular e detectar lesões de aspecto de massa pericárdica.
2. Angiotomografia de Coronárias (ATC): Utilizada para mapeamento anatômico 3D não invasivo de alta resolução para medir as dimensões dos aneurismas, caracterizar a calcificação da parede e delinear o trombo intraluminal.
3. Ressonância Magnética Cardíaca (RMC): Empregada para avaliar a caracterização tecidual miocárdica (especificamente o realce tardio pelo gadolínio para infarto prévio) e quantificar a função ventricular sem radiação ionizante.
4. Angiografia Coronária Seletiva (ACS): Realizada para fornecer uma avaliação dinâmica da anatomia do lúmen, clareamento do contraste, estase de fluxo, status de oclusão e circulação colateral.

Resultos Principais
A abordagem multimodal gerou um perfil diagnóstico abrangente:

• Achados da ETT: Identificou rapidamente a dilatação irregular de segmentos coronários proximais e múltiplas lesões de massa pericárdica. A maior lesão, localizada anterior ao ventrículo direito, mediava aproximadamente 92 x 72 mm, apresentava uma parede marcadamente delgada (espessura mínima de ~1,0 mm) e continha trombo mural hipoecoico irregular. Também revelou aumento do ventrículo esquerdo com função sistólica global e regional prejudicada.
• Achados da ATC: Confirmou múltiplos AGAC envolvendo o tronco da coronária esquerda, a artéria descendente anterior esquerda (ADA) e a artéria coronária direita (ACD). O maior aneurisma (proximal da ADA) mediava 91,0 mm de diâmetro, mostrando extensa calcificação e um grande volume de material intraluminal heterogêneo consistente com trombo. Imagens de renderização de volume 3D delinearam com sucesso a relação espacial entre os aneurismas e o miocárdio adjacente.
• Achados da RMC: Demonstrou realce tardio pelo gadolínio irregular na parede anterolateral do ventrículo esquerdo, consistente com infarto do miocárdio prévio. A análise quantitativa confirmou a redução da função sistólica do ventrículo esquerdo com uma Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) de aproximadamente 40%.
• Achados da ACS: Revelou aneurismas gigantes no óstio da coronária esquerda e na ACD proximal, com oclusão da ACD média. A angiografia dinâmica mostrou clareamento de contraste retardado e perfusão distal prejudicada, indicando estase de fluxo, enquanto vasos colaterais forneceram enchimento retrógrado ao território da descendente posterior.

Conclusão e Manejo
Com base nos dados de imagem integrados, o paciente foi diagnosticado com múltiplos AGAC com trombose mural, doença arterial coronariana aterosclerótica, angina instável, infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca aguda do lado esquerdo e fibrilação atrial persistente. Devido ao tamanho massivo do aneurisma, envolvimento de múltiplos vasos e pesada carga de trombo, a intervenção cirúrgica foi considerada muito perigosa. O paciente foi manejado com terapia médica intensificada, incluindo anticoagulação, terapia antiplaquetária, diuréticos e tratamento de insuficiência cardíaca conforme as diretrizes, resultando em melhora clínica e alta estável.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a imagem multimodal é essencial para o manejo de casos complexos de AGAC onde um único teste é insuficiente. Os autores alegam que:

• A ETT serve como uma ferramenta crítica de primeira linha para detecção rápida de grandes aneurismas proximais e trombo, orientando a imagem subsequente.
• A ATC fornece a avaliação anatômica não invasiva mais completa, definindo relações 3D e a carga de trombo.
• A RMC oferece caracterização tecidual superior para lesão miocárdica e quantificação precisa da função ventricular.
• A ACS permanece indispensável para a avaliação dinâmica do fluxo e para avaliar a viabilidade da revascularização.

O estudo conclui que a integração dessas modalidades é crucial para definir a anatomia do aneurisma, avaliar a carga de trombo, avaliar a lesão miocárdica e planejar estratégias de tratamento individualizadas para pacientes com aneurismas de artérias coronárias complexos e potencialmente fatais.