Long-Term Outcomes and Clinical Predictors After Robotic Stereotactic Radiosurgery in Trigeminal Neuralgia

Resumen Técnico: Resultados a Largo Plazo y Predictores Clínicos tras la Radiocirugía Estereotáctica Robótica en la Neuralgia del Trigémino

Planteamiento del Problema
La neuralgia del trigémino (NT) es un trastorno de dolor neuropático debilitante que afecta la distribución del nervio trigémino. Si bien el manejo farmacológico (por ejemplo, carbamazepina) es la primera línea de tratamiento, entre el 30 y el 50% de los pacientes desarrollan refractariedad o efectos secundarios intolerables, lo que requiere intervención quirúrgica. Entre las opciones quirúrgicas, la Radiocirugía Estereotáctica (SRS) ha surgido como una alternativa no invasiva, particularmente para pacientes con baja aptitud quirúrgica o aquellos que prefieren vías menos invasivas. Sin embargo, la durabilidad del alivio del dolor a largo plazo sigue siendo un desafío, con tasas de recurrencia que aumentan con el tiempo. Además, existe un debate continuo sobre la dosis óptima (60–90 Gy) y la identificación de predictores clínicos fiables para la respuesta al tratamiento y las complicaciones, como el entumecimiento facial. Este estudio aborda la necesidad de datos robustos a largo plazo sobre los resultados de la SRS robótica y la identificación de factores pronósticos para optimizar el asesoramiento al paciente y la planificación del tratamiento.

Metodología
Los autores realizaron un análisis retrospectivo de 5 de 57 pacientes con neuralgia clásica del trigémino médicamente refractaria tratados con CyberKnife SRS robótica entre mayo de 2009 y abril de 2016 en Apollo Speciality Hospitals.

• Criterios de Inclusión: Diagnóstico de NT clásica (criterios ICHD-3), refractariedad médica, prescripción de una fracción única de 60 Gy, seguimiento mínimo de 36 meses y datos clínicos/de imagen completos.
• Criterios de Exclusión: NT secundaria (tumor, EM, trauma), intervenciones quirúrgicas previas (MVD, percutánea), radiación previa o datos incompletos.
• Protocolo de Tratamiento: El objetivo se definió como el segmento cisternal del nervio trigémino (4–6 mm anterior al tronco del encéfalo). Se administró una dosis prescrita de 60 Gy en una sola fracción a la línea isodosis del 80–85%. El tratamiento utilizó la entrega robótica sin marco (frameless), guiada por imagen con seguimiento del cráneo en tiempo real. Las restricciones de dosis incluyeron <15 Gy al tronco del encéfalo y <10 Gy al lóbulo temporal.
• Medidas de Resultado: El resultado primario fue el Intervalo Libre de Dolor (PFI, por sus siglas en inglés), definido como el tiempo desde el tratamiento hasta la recurrencia del dolor que requiere ajuste de medicación o intervención adicional. Los resultados secundarios incluyeron el estado del dolor a los 3, 5, 7 y 10 años, la incidencia de entumecimiento facial y la necesidad de re-tratamiento.
• Análisis Estadístico: El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier estimó el PFI y las tasas de supervivencia. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariados y multivariados para identificar predictores independientes de la recurrencia del dolor. La significación estadística se estableció en p < 0.05.

Contribuciones Clave

1. Datos de Durabilidad a Largo Plazo: El estudio proporciona datos de seguimiento extendidos (mediana de 88.0 meses) para la SRS de CyberKnife a una dosis de 60 Gy, extendiéndose más allá de las ventanas típicas de 1 a 5 años de muchos estudios previos.
2. Modelado Predictivo: Identifica la edad como un predictor independiente significativo de la recurrencia del dolor a largo plazo y explora la relación entre la compresión vascular, el entumecimiento facial y la eficacia del tratamiento.
3. Perfil de Seguridad: Cuantifica la incidencia y severidad del entumecimiento facial específicamente dentro de la cohorte de dosis de 60 Gy, correlacionándola con la demografía del paciente.

Resultados

• Demografía: La cohorte incluyó a 57 pacientes (59.6% mujeres) con una edad media de 57.7 ± 11.0 años. La mediana de seguimiento fue de 88.0 meses.
• Resultados de Dolor:
  • La mediana del Intervalo Libre de Dolor (PFI) fue de 80.0 meses (95% CI: 73.0–93.0 meses).
  • Las tasas de supervivencia libre de dolor fueron del 91.2% a los 3 años, 70.2% a los 5 años, 59.6% a los 7 años y 59.6% a los 10 años.
  • Las tasas de recurrencia aumentaron progresivamente con el tiempo, estabilizándose entre los años 7 y 10.
• Factores Predictivos:
  • Edad: La regresión de Cox multivariada identificó la edad como un predictor independiente significativo de la recurcción del dolor (HR = 0.931, p = 0.004). Contrariamente a algunas expectativas, la edad avanzada se asoció con un riesgo reducido de recurrencia (un efecto protector), lo que sugiere resultados más duraderos en pacientes de mayor edad.
  • Compresión Vascular: La presencia de compresión vascular mostró una tendencia hacia la significación como predictor de recurrencia (HR = 2.729, p = 0.051), sugiriendo un riesgo 2.7 veces mayor de recurrencia del dolor, aunque esto no alcanzó la significación estadística estricta en el modelo multivariado.
  • Género y Volumen del Objetivo: Ni el género ni el volumen del objetivo predijeron significativamente el intervalo libre de dolor.
• Complicaciones:
  • El entumecimiento facial se desarrolló en el 14.0% de los pacientes (8/57).
  • El desarrollo de entumecimiento se asoció significativamente con la edad avanzada (p = 0.005); los pacientes con entumecimiento tenían, en promedio, 11.5 años más que aquellos sin él.
  • Todos los casos de entumecimiento fueron de leves a moderados, sin reportarse cambios sensoriales graves o debilitantes.

Significación y Afirmaciones
Los autores concluyen que la SRS de CyberKnife a una dosis de 60 Gy proporciona un alivio del dolor duradero para la neuralgia del trigémino médicamente refractaria, con un intervalo libre de dolor mediano cercano a los siete años. El estudio destaca un hallazgo paradójico donde los pacientes de mayor edad demuestran un control del dolor a largo plazo superior, pero simultáneamente tienen un mayor riesgo de desarrollar un entumecimiento facial leve. La presencia de compresión vascular parece influir en la durabilidad del tratamiento, lo que potencialmente indica que la radiocirugía puede ser menos eficaz para revertir la irritación mecánica persistente del nervio en comparación con la descompresión microvascular.

Los autores afirman que estos hallazgos pueden guiar el asesoramiento al paciente y la planificación del tratamiento, particularmente en la selección de candidatos para la SRS robótica frente a las opciones quirúrgicas abiertas. Enfatizan que, si bien la SRS ofrece un perfil de seguridad favorable y eficacia para candidatos quirúrgicos no aptos o que no desean cirugía, las altas tasas de recurrencia a largo plazo y la compleja relación entre la compresión vascular y los resultados subrayan la necesidad de estrategias de manejo personalizadas a largo plazo. El estudio no pretende resolver el debate sobre la dosis óptima, sino que aporta evidencia que respalda el régimen de 60 Gy como un equilibrio viable entre eficacia y seguridad.