Long-Term Outcomes and Clinical Predictors After Robotic Stereotactic Radiosurgery in Trigeminal Neuralgia

Resumo Técnico: Desfechos de Longo Prazo e Preditores Clínicos Após Radiocirurgia Estereotática Robótica na Neuralgia do Trigêmeo

Problema
A neuralgia do trigêmeo (NT) é um distúrbio de dor neuropática debilitante que afeta a distribuição do nervo trigêmeo. Embora o manejo farmacológico (ex: carbamazepina) seja a primeira linha de tratamento, 30–50% dos pacientes desenvolvem refratariedade ou efeitos colaterais intoleráveis, necessitando de intervenção cirúrgica. Entre as opções cirúrgicas, a Radiocirurgia Estereotática (SRS) surgiu como uma alternativa não invasiva, particularmente para pacientes com baixa elegibilidade cirúrgica ou aqueles que preferem vias menos invasivas. No entanto, a durabilidade do alívio da dor a longo prazo permanece um desafio, com taxas de recorrência aumentando ao longo do tempo. Além disso, há um debate contínuo sobre a dosagem ideal (60–90 Gy) e a identificação de preditores clínicos confiáveis para a resposta ao tratamento e complicações, como o entorpecimento facial. Este estudo aborda a necessidade de dados robustos de longo prazo sobre os desfechos da SRS robótica e a identificação de fatores prognósticos para otimizar o aconselhamento do paciente e o planejamento do tratamento.

Metodologia
Os autores realizaram uma análise retrospectiva de 57 pacientes com neuralgia do trigêmeo clássica medicamente refratária, tratados com CyberKnife SRS robótica entre maio de 2009 e abril de 2016 no Apollo Speciality Hospitals.

• Critérios de Inclusão: Diagnóstico de NT clássica (critérios ICHD-3), refratariedade médica, prescrição de fração única de 60 Gy, acompanhamento mínimo de 36 meses e dados clínicos/de imagem completos.
• Critérios de Exclusão: NT secundária (tumor, esclerose múltipla, trauma), intervenções cirúrgicas prévias (MVD, percutânea), radiação prévia ou dados incompletos.
• Protocolo de Tratamento: O alvo foi definido como o segmento cisternal do nervo trigêmeo (4–6 mm anterior ao tronco encefálico). Uma dose prescrita de 60 Gy foi administrada em uma única fração na linha isodose de 80–85%. O tratamento utilizou entrega robótica sem quadro (frameless), guiada por imagem, com rastreamento do crânio em tempo real. As restrições de dose incluíram <15 Gy para o tronco encefálico e <10 Gy para o lobo temporal.
• Medidas de Desfecho: O desfecho primário foi o Intervalo Livre de Dor (PFI), definido como o tempo desde o tratamento até a recorrência da dor que exija ajuste de medicação ou intervenção adicional. Os desfechos secundários incluíram o status da dor aos 3, 5, 7 e 10 anos, incidência de entorpecimento facial e necessidade de retratamento.
• Análise Estatística: A análise de sobrevivência de Kaplan-Meier estimou o PFI e as taxas de sobrevivência. Modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox univariados e multivariados foram usados para identificar preditores independentes de recorrência da dor. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

Principais Contribuições

1. Dados de Durabilidade de Longo Prazo: O estudo fornece dados de acompanhamento estendido (mediana de 88,0 meses) para CyberKnife SRS a uma dose de 60 Gy, estendendo-se além das janelas típicas de 1 a 5 anos de muitos estudos anteriores.
2. Modelagem Preditiva: Identifica a idade como um preditor independente significativo de recorrência de dor a longo prazo e explora a relação entre compressão vascular, entorpecimento facial e eficácia do tratamento.
3. Perfil de Segurança: Quantifica a incidência e a gravidade do entorpecimento facial especificamente na coorte de dose de 60 Gy, correlacionando-a com a demografia do paciente.

Resultados

• Demografia: A coorte incluiu 57 pacientes (59,6% mulheres) com idade média de 57,7 ± 11,0 anos. A mediana de acompanhamento foi de 88,0 meses.
• Desfechos de Dor:
  • O Intervalo Livre de Dor (PFI) mediano foi de 80,0 meses (IC 95%: 73,0–93,0 meses).
  • As taxas de sobrevivência livre de dor foram de 91,2% aos 3 anos, 70,2% aos 5 anos, 59,6% aos 7 anos e 59,6% aos 10 anos.
  • As taxas de recorrência aumentaram progressivamente ao longo do tempo, estabilizando-se entre os anos 7 e 10.
• Fatores Preditivos:
  • Idade: A regressão de Cox multivariada identificou a idade como um preditor independente significativo de recorrência de dor (HR = 0,931, p = 0,004). Contrariamente a algumas expectativas, a idade mais avançada foi associada a um risco reduzido de recorrência (um efeito protetor), sugerindo desfechos mais duradouros em pacientes mais velhos.
  • Compressão Vascular: A presença de compressão vascular mostrou uma tendência de significância como preditor de recorrência (HR = 2,729, p = 0,051), sugerindo um risco 2,7 vezes maior de recorrência da dor, embora isso não tenha atingido a significância estatística estrita no modelo multivariado.
  • Gênero e Volume do Alvo: Nem o gênero nem o volume do alvo predisseram significativamente o intervalo livre de dor.
• Complicações:
  • O entorpecimento facial desenvolveu-se em 14,0% dos pacientes (8/57).
  • O desenvolvimento de entorpecimento foi significativamente associado à idade avançada (p = 0,005); os pacientes com entorpecimento eram, em média, 11,5 anos mais velhos do que aqueles sem.
  • Todos os casos de entorpecimento foram de leve a moderado, sem relatos de alterações sensoriais graves ou debilitantes.

Significância e Alegações
Os autores concluem que a CyberKnife SRS a uma dose de 60 Gy proporciona alívio duradouro da dor para a neuralgia do trigêmeo medicamente refratária, com um intervalo livre de dor mediano próximo de sete anos. O estudo destaca um achado paradoxal onde pacientes mais velhos demonstram controle de dor a longo prazo superior, mas são simultaneamente mais propensos ao desenvolvimento de entorpecimento facial leve. A presença de compressão vascular parece influenciar a durabilidade do tratamento, sugerindo potencialmente que a radiocirurgia pode ser menos eficaz em reverter a irritação mecânica persistente do nervo em comparação com a microdescompressão vascular.

Os autores afirmam que esses achados podem orientar o aconselhamento do paciente e o planejamento do tratamento, particularmente na seleção de candidatos para SRS robótica versus opções cirúrgicas abertas. Eles enfatizam que, embora a SRS ofereça um perfil de segurança e eficácia favoráveis para candidatos cirúrgicos não adequados ou relutantes, as altas taxas de recorrência a longo prazo e a complexa relação entre compressão vascular e desfechos reforçam a necessidade de estratégias de manejo personalizadas e de longo prazo. O estudo não pretende resolver o debate sobre a dosagem ideal, mas adiciona evidências apoiando o regime de 60 Gy como um equilíbrio viável entre eficácia e segurança.