Poor Agreement Between Bioreactance and Echocardiographic Assessment of Fluid Responsiveness During Passive Leg Raising in Patients With Shock: A Prospective Study

Resumen Técnico: Pobre acuerdo entre la bioreactancia y la evaluación ecocardiográfica de la respuesta a fluidos durante la elevación pasiva de las piernas en pacientes con choque

Planteamiento del problema
En el manejo de pacientes críticamente enfermos con choque, la evaluación de la respuesta a fluidos es esencial para evitar tanto la subresucitación como la sobrecarga de líquidos. La maniobra de elevación pasiva de las piernas (PLR, por sus siglas en inglés), combinada con la medición del volumen sistólico (VS), es un método estándar a pie de cama para esta evaluación. Aunque la ecocardiografía transtorácica se utiliza frecuentemente como el estándar de referencia, requiere una pericia significativa del operador y una adquisición de imagen adecuada, lo que limita su aplicación rutinaria. El monitoreo basado en bioreactancia ha surgido como una alternativa no invasiva y continua prometedora que no requiere adquisición de imágenes. Sin embargo, existe una brecha de conocimiento crítica respecto al acuerdo entre los cambios de VS derivados de la bioreactancia y los derivados de la ecocardiografía durante la PLR. Sigue siendo incierto si estas dos modalidades son intercambiables para evaluar la respuesta a fluidos, particularmente en pacientes hemodinámicamente inestables que requieren soporte con vasopresores.

Metodología
Este fue un estudio observacional prospectivo realizado en una unidad de cuidados intensivos médicos (UCIM) que involucró a pacientes adultos con choque que requerían soporte con vasopresores.

• Población del estudio: Se reclutaron 30 pacientes tras el cribado de 37 candidatos. La cohorte tuvo una edad media de 60.0 años, siendo el choque séptico el subtipo predominante (76.7%). Todos los pacientes requerían soporte con vasopresores.
• Intervención: Se realizó una maniobra de PLR, elevando las piernas a 45 grados desde una posición semireclinada.
• Mediciones: El volumen sistólico se midió antes y aproximadamente dos minutos después de la PLR utilizando dos métodos simultáneos:
  1. Ecocardiografía transtorácica: Realizada por un único operador experimentado (diplomado en NBE) utilizando un sistema de ultrasonido portátil. El VS se calculó a partir del diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la integral velocidad-tiempo (VTI).
  2. Monitoreo de bioreactancia: Un sistema no invasivo (Starling SV) mediante electrodos torácicos superficiales.
• Definiciones: La respuesta a fluidos se definió como un aumento en el VS $\ge$10% tras la PLR.
• Análisis estadístico: El acuerdo se evaluó mediante análisis de correlación, análisis de Bland–Altman (sesgo y límites de acuerdo), acuerdo de clasificación de respondedores (kappa de Cohen) y análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC). Se utilizaron métodos de bootstrap para los intervalos de confianza.

Contribuciones clave

• Análisis comparativo directo: Este estudio proporciona una comparación pareada directa entre la bioreactancia y la ecocardiografía específicamente durante la maniobra de PLR en una población de pacientes con choque dependientes de vasopresores, un grupo que suele excluirse de los estudios de validación previos.
• Evaluación de múltiples métricas: El estudio empleó cuatro enfoques analíticos distintos (correlación, Bland–Altman, acuerdo de clasificación y rendimiento diagnóstico) para evaluar exhaustivamente la intercambiabilidad, en lugar de depender de una sola métrica.
• Estándar de referencia de alta calidad: Al utilizar un único ecocardiografista altamente experimentado para todas las mediciones, el estudio minimizó la variabilidad inter-operador, asegurando la consistencia en los datos de referencia.

Resultados

• Clasificación de respondedores: La ecocardiografía identificó a 12 pacientes (40.0%) como respondedores, mientras que la bioreactancia identificó a 16 pacientes (53.3%). El acuerdo general en la clasificación de respondedores fue de solo 53.3%, con un coeficiente kappa de Cohen de 0.079 (IC 95%, -0.264 a 0.422), lo que indica un acuerdo no mejor que el azar.
• Correlación: La correlación entre el cambio porcentual en el VS ($\Delta$VS%) derivado de la ecocardiografía y la bioreactancia fue débil y no significativa ($r = -0.072, p = 0.705$).
• Análisis de Bland–Altman: El análisis reveló un sesgo medio de -6.8 puntos porcentuales con límites de acuerdo extremadamente amplios (-66.5% a +52.8%), lo que indica un acuerdo clínicamente inaceptable. El error porcentual para las comparaciones de volumen sistólico absoluto fue del 84.8% en el estado basal y del 102.5% post-PLR, ambos muy por encima del umbral del 30% para la intercambiabilidad clínica.
• Rendimiento diagnóstico: El análisis ROC mostró que el $\Delta$VS% derivado de la bioreactancia tuvo una discriminación deficiente para identificar a los respondedores definidos por ecocardiografía (AUC 0.542, IC 95% 0.318–0.765; $p = 0.715$). Incluso con un punto de corte optimizado, la sensibilidad fue baja (41.7%).
• Significancia estadística del cambio: Mientras que la bioreactancia detectó un aumento estadísticamente significativo en el VS después de la PLR ($p = 0.003$), el aumento ecocardiográfico no fue estadísticamente significativo ($p = 0.223$).

Significancia y afirmaciones
El estudio concluye que los cambios en el volumen sistólico derivados de la bioreactancia durante la PLR demuestran un pobre acuerdo con la evaluación ecocardiográfica de la respuesta a fluidos en pacientes críticamente enfermos con choque. Los autores afirman que los dos métodos no deben considerarse intercambiables para esta aplicación clínica específica.

El artículo destaca que, si bien la bioreactancia ofrece ventajas en cuanto a facilidad de uso y monitoreo continuo, su incapacidad para rastrear de manera confiable las mediciones ecocardiográficas en esta población sugiere limitaciones significativas. Los autores advierten a los clínicos que no confíen únicamente en las mediciones de bioreactancia para guiar la administración de fluidos en pacientes con choque que requieren soporte con vasopresores. En su lugar, cuando la pericia del operador y la calidad de la imagen son adecuadas, la evaluación ecocardiográfica sigue siendo el enfoque preferido. Los hallazgos sugieren que la discrepancia puede derivarse de las limitaciones intrínsecas de la bioreactancia en el contexto de un tono vascular alterado y una fisiología circulatoria compleja asociada con el choque, así como de las diferencias en las características de respuesta temporal de las dos modalidades.