Development and Internal Validation of a Simple Four-Variable Model for Predicting High-Risk Varices in Patients with Virally Suppressed HBV-Related Cirrhosis

Resumen Técnico: Desarrollo y Validación Interna de un Modelo de Cuatro Variables para la Predicción de Várices de Alto Riesgo en Cirrosis por VHB con Supresión Viral

Planteamiento del Problema
La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) sigue siendo una de las principales causas de cirrosis y mortalidad relacionada con el hígado. Si bien la terapia antiviral prolongada con nucleós(t)idos análogos (NA) ha alterado significamente la historia natural de la cirrosis relacionada con el VHB al suprimir la replicación viral y mejorar la fibrosis hepática, el rendimiento diagnóstico de los modelos no invasivos existentes para identificar várices de alto riesgo que requieren tratamiento (VNT) en esta población específica sigue siendo incierto. Los puntajes no invasivos convencionales (por ejemplo, FIB-4, APRI, MELD) fueron desarrollados en gran medida en poblaciones no tratadas; en pacientes con supresión virológica sostenida, los parámetros bioquímicos relacionados con la inflamación pueden ya no reflejar con precisión la severidad de la hipertensión portal. En consecuencia, existe una necesidad clínica de un modelo no invasivo, simple y fiable, diseñado específicamente para pacientes con cirrosis relacionada con el VHB con supresión viral para optimizar las estrategias de cribado endoscópico y reducir los procedimientos invasivos innecesarios.

Metodología
El estudio empleó un diseño de cohorte retrospectiva que involucró a 520 pacientes con cirrosis relacionada con el VHB tratados en el Primer Hospital Afiliado de la Primera Universidad Médica de Shandong y el Hospital Provincial Qianfoshan de Shandong entre enero de 2015 y diciembre de 2025.

• Criterios de Inclusión: Pacientes de ≥18 años con cirrosis confirmada, que recibían terapia estable con NA y habían logrado el control virológico (ADN del VHB < 2,000 UI/mL).
• Criterios de Exclusión: Pacientes con carcinoma hepatocelular, otras etiologías hepáticas (VHC, alcohol, NAFLD, etc.), intervenciones previas para la hipertensión portal (TIPS, esplenectomía) o complicaciones agudas.
• Definición del Endpoint: Las VNT de alto riesgo se definieron de acuerdo con los criterios internacionales de Baveno como várices esofágicas/gástricas de tamaño mediano a grande o várices pequeñas con signos de colas rojas (red wale signs). Los pacientes sin várices o con várices pequeñas sin signos de colas rojas constituyeron el grupo de bajo riesgo.
• Recolección de Datos: Se recopilaron datos clínicos, de laboratorio y ecográficos basales dentro de las 24 horas posteriores a la evaluación endoscópica. Se calcularon ocho puntajes no invasivos convencionales (APRI, FIB-4, GPR, AAR, King's score, S-index, API, MELD) para fines comparativos.
• Análisis Estadístico: Se identificaron los predictores independientes mediante regresión logística multivariable con selección paso a paso hacia atrás basada en el Criterio de Información de Akaike (AIC). Se construyó un modelo predictivo y un nomograma. La discriminación se evaluó mediante el análisis de la Curva ROC y se comparó con los puntajes convencionales mediante las pruebas de DeLong. La validación interna se realizó mediante un remuestreo bootstrap de 1,000 veces para evaluar la estabilidad, la calibración y la utilidad clínica (vía Análisis de la Curva de Decisión).

Contribuciones Clave
La contribución principal de este estudio es el desarrollo y la validación interna de un nuevo modelo no invasivo de cuatro variables diseñado específicamente para pacientes con cirrosis relacionada con el VHB con supresión viral. El modelo incorpora:

1. Albúmina (ALB)
2. Alanina aminotransferasa (ALT)
3. Actividad del tiempo de protrombina (PTA)
4. Esplenomegalia

Los autores construyeron un nomograma basado en estas variables para facilitar la estimación individualizada del riesgo. Este modelo aborda el vacío en la literatura actual respecto a la aplicabilidad de los puntajes tradicionales en la era de la terapia antiviral eficaz.

Resultos

• Características de la Población: Entre los 520 pacientes, 279 (53.7%) fueron clasificados con VNT de alto riesgo.
• Identificación de Predictores: La regresión logística multivariable identificó la ALB, la ALT, la PTA y la esplenomegalia como predictores independientes. La esplenomegalia surgió como el predictor más fuerte (Razón de Momios [OR] = 4.741; IC 95%: 3.041–7.391). Notablemente, niveles más bajos de ALT, ALB y PTA se asociaron con un mayor riesgo de VNT de alto riesgo.
• Desempeño Diagnóstico: El modelo propuesto alcanzó un Área Bajo la Curva (AUC) de 0.806 (IC 95%: 0.767–0.846). Este superó significativamente a todos los puntajes no invasivos convencionales probados:
  • FIB-4 (AUC = 0.710)
  • King's score (AUC = 0.677)
  • MELD score (AUC = 0.665)
  • APRI (AUC = 0.657)
  • Los puntajes AAR, S-index, GPR y API presentaron AUCs que oscilaron entre 0.602 y 0.655.
  • Las pruebas de DeLong confirmaron la superioridad del modelo propuesto sobre todos los puntajes convencionales (todos los P < 0.05).
• Validación: La validación interna mediante 1,000 remuestreos bootstrap demostró una buena estabilidad del modelo, con un C-index corregido por sesgo de 0.802. Los gráficos de calibración mostraron una concordancia satisfactoria entre los resultados predichos y observados, y el Análisis de la Curva de Decisión indicó un mayor beneficio clínico neto en comparación con las estrategias de "tratar a todos" o "no tratar a nadie" a través de un amplio rango de probabilidades de umbral.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que el modelo propuesto de cuatro variables ofrece una capacidad de discriminación superior en comparación con los puntajes no invasivos establecidos para la identificación de várices de alto riesgo en pacientes con cirrosis relacionada con el VHB con supresión viral. Los autores sugieren que la simplicidad del modelo y su dependencia de variables clínicas disponibles de rutina (sin la necesidad de equipo especializado como la medición de la rigidez hepática) lo convierten en una herramienta práctica para la estratificación del riesgo. Al mejorar la identificación de pacientes de alto riesgo, el modelo puede ayudar a los clínicos a optimizar las estrategias de cribado endoscópico, reduando potencialmente la carga de exámenes invasivos innecesarios.

Los autores mantienen una postura modesta respecto al alcance actual del trabajo, declarando explícitamente que el modelo requiere de una validación externa antes de que pueda ser recomendado para su aplicación clínica rutinaria. Reconocen las limitaciones, incluyendo la naturaleza retrospectiva y de un solo centro del estudio, así como la falta de datos de validación externa.