Development and Internal Validation of a Simple Four-Variable Model for Predicting High-Risk Varices in Patients with Virally Suppressed HBV-Related Cirrhosis

Resumo Técnico: Desenvolvimento e Validação Interna de um Modelo de Quatro Variáveis para Predição de Varizes de Alto Risco em Cirrose por HBV com Supressão Viral

Definição do Problema
A infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) continua sendo uma das principais causas de cirrose e mortalidade relacionada ao fígado. Embora a terapia antiviral prolongada com análogos de nucleosídeos (NA) tenha alterado significativamente a história natural da cirrose relacionada ao HBV, suprimindo a replicação viral e melhorando a fibrose hepática, o desempenho diagnóstico dos modelos não invasivos existentes para identificar varizes de alto risco que necessitam de tratamento (VNT) nesta população específica permanece incerto. Os escores não invasivos convencionais (ex: FIB-4, APRI, MELD) foram desenvolvidos majoritariamente em populações não tratadas; em pacientes com supressão virológica sustentada, os parâmetros bioquímicos relacionados à inflamação podem não refletir mais com precisão a gravidade da hipertensão portal. Consequentemente, há uma necessidade clínica de um modelo não invasivo simples e confiável, especificamente adaptado para pacientes com cirrose por HBV com supressão viral, para otimizar as estratégias de triagem endoscópica e reduzir procedimentos invasivos desnecessários.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento de coorte retrospectiva envolvendo 520 pacientes com cirrose relacionada ao HBV tratados no Hospital Afiliado nº 1 da Primeira Universidade Médica de Shandong & Hospital Qianfoshan da Província de Shandong entre janeiro de 2015 e dezembro de 2025.

• Critérios de Inclusão: Pacientes com idade ≥18 anos com cirrose confirmada, recebendo terapia estável com NA e alcançando controle virológico (HBV DNA < 2.000 UI/mL).
• Critérios de Exclusão: Pacientes com carcinoma hepatocelular, outras etiologias hepáticas (HCV, álcool, NAFLD, etc.), intervenções prévias de hipertensão portal (TIPS, esplenectomia) ou complicações agudas.
• Definição do Desfecho: VNT de alto risco foi definido de acordo com os critérios internacionais de Baveno como varizes esofágicas/gástricas médias a grandes ou varizes pequenas com sinais de varizes vermelhas (red wale signs). Pacientes sem varizes ou com varizes pequenas sem sinais de varizes vermelhas constituíram o grupo de baixo risco.
• Coleta de Dados: Dados clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos basais foram coletados dentro de 24 horas da avaliação endoscópica. Oito escores não invasivos convencionais (APRI, FIB-4, GPR, AAR, King's score, S-index, API, MELD) foram calculados para comparação.
• Análise Estatística: Preditores independentes foram identificados por meio de regressão logística multivariável com seleção passo a passo para trás baseada no Critério de Informação de Akaike (AIC). Um modelo preditivo e um nomograma foram construídos. A discriminação foi avaliada via análise de curva ROC e comparada com os escores convencionais usando testes de DeLong. A validação interna foi realizada por meio de reamostragem bootstrap de 1.000 vezes para avaliar a estabilidade, calibração e utilidade clínica (via Análise de Curva de Decisão).

Principais Contribuições
A principal contribuição deste estudo é o desenvolvimento e a validação interna de um novo modelo não invasivo de quatro variáveis, projetado especificamente para pacientes com cirrose relacionada ao HBV com supressão viral. O modelo incorpora:

1. Albumina (ALB)
2. Alanina Aminotransferase (ALT)
3. Tempo de Protrombina (PTA)
4. Esplenomegalia

Os autores construíram um nomograma baseado nessas variáveis para facilitar a estimativa individualizada do risco. Este modelo aborda a lacuna na literatura atual quanto à aplicabilidade dos escores tradicionais na era da terapia antiviral eficaz.

Resultados

• Características da População: Entre os 5 de 520 pacientes, 279 (53,7%) foram classificados como tendo VNT de alto risco.
• Identificação de Preditores: A regressão logística multivariável identificou ALB, ALT, PTA e esplenomegalia como preditores independentes. A esplenomegalia emergiu como o preditor mais forte (Razão de Chances [OR] = 4,741; IC 95%: 3,041–7,391). Notavelmente, níveis mais baixos de ALT, ALB e PTA foram associados a um maior risco de VNT de alto risco.
• Desempenho Diagnóstico: O modelo proposto alcançou uma Área Sob a Curva (AUC) de 0,806 (IC 95%: 0,767–0,846). Este superou significativamente todos os escores não invasivos convencionais testados:
  • FIB-4 (AUC = 0,710)
  • King's score (AUC = 0,677)
  • MELD score (AUC = 0,665)
  • APRI (AUC = 0,657)
  • AAR, S-index, GPR e API (AUCs variando de 0,602 a 0,655)
  • Testes de DeLong confirmaram a superioridade do modelo proposto sobre todos os escores convencionais (todos P < 0,05).
• Validação: A validação interna via 1.000 reamostragens bootstrap demonstrou boa estabilidade do modelo, com um índice C corrigido pelo viés de 0,802. Gráficos de calibração mostraram concordância satisfatória entre os resultados previstos e observados, e a Análise de Curva de Decisão indicou um maior benefício clínico líquido em comparação com as estratégias "tratar todos" ou "não tratar ninguém" em uma ampla gama de probabilidades de limiar.

Significância e Alegações
O artigo alega que o proposto modelo de quatro variáveis oferece uma capacidade discriminativa superior em comparação aos escores não invasivos estabelecidos para identificar varizes de alto risco em pacientes com cirrose relacionada ao HBV com supressão viral. Os autores sugerem que a simplicidade do modelo e sua dependência de variáveis clínicas rotineiramente disponíveis (sem a necessidade de equipamentos especializados como a medição da rigidez hepática) o tornam uma ferramenta prática para estratificação de risco. Ao melhorar a identificação de pacientes de alto risco, o modelo pode auxiliar os clínicos na otimização das estratégias de triagem endoscópica, potencialmente reduzindo a carga de exames invasivos desnecessários.

Os autores mantêm uma postura modesta em relação ao escopo atual do trabalho, declarando explicitamente que o modelo requer validação externa antes de poder ser recomendado para aplicação clínica rotineira. Eles reconhecem limitações, incluindo a natureza retrospectiva e de centro único do estudo, bem como a falta de dados de validação externa.