Association between inhaler device type and therapeutic adherence in Belgium: a retrospective cohort study

Resumen Técnico: Asociación entre el tipo de dispositivo inhalador y la adherencia terapéutica en Bélgica

Planteamiento del problema
La adherencia terapéutica sigue siendo subóptima en el manejo del asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), lo que conduce a un control deficiente de los síntomas, un aumento de las exacerbaciones y mayores costes sanitarios. Si bien se ha explorado el impacto del tipo de dispositivo inhalador en la adherencia, la evidencia existente se limita en gran medida a comparaciones entre inhaladores de polvo seco (DPI) y nebulizadores de dosis medida presurizados (pMDI) dentro de las terapias basadas en corticosteroides. Existe una falta significativa de datos en el mundo real respecto a otros tipos de dispositivos, específicamente los inhaladores de bruma suave (SMI) y los nebulizadores, y cómo la elección del dispositivo interactúa con diversas clases farmacológicas (ICS, LABA, LAMA y combinaciones). Además, estudios previos a menudo no logran contabilizar la complejidad del uso en el mundo real, donde los pacientes pueden cambiar entre dispositivos y clases farmacológicas a lo largo del tiempo, o no ajustan adecuadamente el agrupamiento intra-paciente en los modelos estadísticos.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo utilizó datos administrativos de reclamaciones de los Fondos de Seguro de Salud Independientes de Bélgica (Mutualités Libres) que cubren el periodo de enero de 2020 a diciembre de 2023.

• Población del estudio: El análisis incluyó a 77.237 adultos (de 19 a 80 años) que recibieron al menos dos dispensaciones de medicamentos para enfermedades obstructivas de las vías respiratorias inhaladas (ATC R03) y que tuvieron al menos tres dispensaciones dentro de la ventana de observación (WO) definida.
• Medición de la adherencia: La adherencia se cuantificó mediante la Medida de Disponibilidad de Medicación de Intervalo Múltiple Continuo (CMA3), calculada para cada combinación única de paciente–dispositivo–clase farmacológica. La adherencia se dicotomizó en un umbral de CMA ≥ 0,8. La métrica excluyó los días de cobertura tras la reposición para minimizar el sesgo de almacenamiento.
• Análisis estadístico: Se emplearon modelos de regresión logística de efectos mixtos con interceptos aleatorios a nivel de paciente para tener en cuenta la correlación intra-paciente derivada de múltiples observaciones por individuo.
• Estrategia de modelado:
  1. Modelo primario: Comparó los DPI frente a los pMDI en todas las clases farmacológicas, excluyendo los SMI debido a su disponibilidad restringida (solo LAMA y LABA/LAMA), lo que introduciría una no comparabilidad estructural.
  2. Modelo restringido: Se centró exclusivamente en las clases LAMA y LABA/LAMA para comparar los SMI frente a los DPI.
  3. Modelos específicos por clase: Se realizaron análisis estratificados para cada clase farmacológica para evaluar los efectos del dispositivo dentro de contextos terapéuticos específicos.
  • Todos los modelos se ajustaron por edad, sexo, estatus socioeconómico (estatuto BIM) y región de residencia.
• Análisis de sensibilidad: Los modelos se volvieron a ejecutar utilizando un umbral de adherencia inferior (CMA ≥ 0,50) para comprobar la robustez.

Resultos clave

• Adherencia general: Entre los 77.237 pacientes, el 38,5% fue clasificado como adherente.
• Comparación de dispositivos:
  • Los DPI demostraron la mayor adherencia entre los dispositivos de mano comunes (41,4% de adherentes).
  • Los pMDI mostraron una adherencia menor (32,5%).
  • Los nebulizadores tuvieron la adherencia más baja (13,1%).
  • Los SMI mostraron la tasa de adherencia más alta en general (48,6%), aunque esto se limitó a clases farmacológicas específicas (LAMA y LABA/LAMA).
• Asociaciones ajustadas:
  • En el modelo primario, los pacientes que utilizaban DPI tenían probabilidades significativamente mayores de adherencia en comparación con los pMDI (Razón de Momios [OR] 1,64; IC 95% 1,57–1,71).
  • En el modelo restringido (clases LAMA/LABA-LAMA), los DPI mostraron una adherencia significativamente mayor en comparación con los SMI (OR 4,65; IC 95% 4,25–5,09).
  • Los análisis estratificados confirmaron que la ventaja de adherencia de los DPI sobre los pMDI (y los SMI cuando procedía) fue consistente en todas las clases farmacológicas, incluyendo ICS, LABA/ICS y terapias triples.
• Covariables: La clase farmacológica, la edad y el sexo fueron predictores significativos de la adherencia en los modelos ajustados. La región mostró una contribución débil pero se mantuvo por relevancia clínica.

Significancia y afirmaciones
El estudio concluye que el tipo de dispositivo inhalador es un determinante independiente y consistente de la adherencia terapéutica a través de diversas clases farmacológicas. Los autores afirman que:

1. La elección del dispositivo importa: El tipo de dispositivo inhalador está asociado con los resultados de adherencia independientemente de la clase de fármaco, los factores demográficos y el estatus socioeconómico. Específicamente, los DPI están asociados con una mayor adherencia en comparación con los pMDI y, en el contexto de las terapias LAMA/LABA-LAMA, en comparación con los SMI.
2. Implicaciones clínicas: La elección del dispositivo debe considerarse junto con la clase farmacológica y debe ser apoyada por un entrenamiento sistemático en la técnica de inhalación para mejorar la adherencia en la atención rutinaria.
3. Alineación ambiental: Los hallazgos sugieren una potencial convergencia entre la efectividad clínica (adherencia) y la sostenibilidad ambiental. Dado que los DPI y los SMI no contienen propelentes (a diferencia de los pMDI), la mayor adherencia observada con estos dispositivos puede apoyar los objetivos de salud pública para reducir la huella de carbono de la atención respiratoria sin comprometer los resultados de los pacientes.
4. Limitaciones: Los autores señalan explícitamente que, al ser un estudio observacional basado en datos de dispensación, no se puede establecer la inferencia causal. Los datos no confirman el uso real de la medicación ni la técnica de inhalación, y las estimaciones de adherencia basadas en la dispensación pueden sobreestimar la adherencia real. Además, el estudio no pudo diferenciar entre diagnósticos de asma y EPOC debido a la falta de códigos diagnósticos en los datos administrativos.

El artículo posiciona estos hallazgos como un llamado a integrar las características del dispositivo en los procesos de toma de decisiones compartidas para optimizar tanto la adherencia clínica como la sostenibilidad ambiental en la atención respiratoria.