Association between inhaler device type and therapeutic adherence in Belgium: a retrospective cohort study

Resumo Técnico: Associação entre o Tipo de Dispositivo Inalador e a Adesão Terapêutica na Bélgica

Definição do Problema
A adesão terapêutica permanece abaixo do ideal no manejo da asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), levando ao controle deficiente dos sintomas, aumento das exacerbações e maiores custos de saúde. Embora o impacto do tipo de inalador na adesão tenha sido explorado, as evidções existentes são amplamente limitadas às comparações entre inaladores de pó seco (DPIs) e inaladores dosimetrados pressurizados (pMDIs) em terapias baseadas em corticosteroides. Há uma falta significativa de dados do mundo real sobre outros tipos de dispositivos, especificamente inaladores de névoa suave (SMIs) e nebulizadores, e como a escolha do dispositivo interage com várias classes farmacológicas (ICS, LABA, LAMA e combinações). Além disso, estudos anteriores frequentemente falham em considerar a complexidade do uso no mundo real, onde os pacientes podem alternar entre dispositivos e classes farmacológicas ao longo do tempo, ou não ajustam adequadamente o agrupamento intra-paciente em modelos estatísticos.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo utilizou dados de reivindicações administrativas das Caixas de Seguro de Saúde Independentes Belgas (Mutualités Libres) cobrindo o período de janeiro de 2020 a dezembro de 2023.

• População do Estudo: A análise incluiu 77.237 adultos (idades entre 19 e 80 anos) que receberam pelo menos duas dispensações de medicamentos para doenças obstrutivas das vias aéreas inalados (ATC R03) e tiveram pelo menos três dispensações dentro da janela de observação (OW) definida.
• Medição da Adesão: A adesão foi quantificada utilizando a Medida de Disponibilidade de Medicamentos de Múltiplos Intervalos Contínuos (CMA3), calculada para cada combinação única de paciente–dispositivo–classe farmacológica. A adesão foi dicotomizada em um limiar de CMA ≥ 0,8. A métrica excluiu dias de cobertura pós-dispensação para minimizar o viés de estocagem.
• Análise Estatística: Foram empregados modelos de regressão logística de efeitos mistos com interceptos aleatórios ao nível do paciente para considerar a correlação intra-paciente decorrente de múltiplas observações por indivíduo.
• Estratégia de Modelagem:
  1. Modelo Primário: Comparou DPIs vs. pMDIs em todas as classes farmacológicas, excluindo SMIs devido à sua disponibilidade restrita (apenas LAMA e LABA/LAMA), o que introduziria não comparabilidade estrutural.
  2. Modelo Restrito: Focou exclusivamente nas classes LAMA e LABA/LAMA para comparar SMIs contra DPIs.
  3. Modelos Específicos por Classe: Análises estratificadas foram realizadas para cada classe farmacológica para avaliar os efeitos do dispositivo dentro de contextos terapêuticos específicos.
  • Todos os modelos foram ajustados para idade, sexo, status socioeconômico (status BIM) e região de residência.
• Análise de Sensibilidade: Os modelos foram executados novamente utilizando um limiar de adesão mais baixo (CMA ≥ 0,50) para testar a robustez.

Principais Resultados

• Adesão Geral: Entre os 77.237 pacientes, 38,5% foram classificados como aderentes.
• Comparação de Dispositivos:
  • DPIs demonstraram a maior adesão entre os dispositivos manuais comuns (41,4% de aderentes).
  • pMDIs mostraram menor adesão (32,5%).
  • Nebulizadores tiveram a menor adesão (13,1%).
  • SMIs mostraram a maior taxa de adesão geral (48,6%), embora isso tenha sido limitado a classes farmacológicas específicas (LAMA e LABA/LAMA).
• Associações Ajustadas:
  • No modelo primário, pacientes que utilizavam DPIs apresentaram chances significativamente maiores de adesão em comparação aos pMDIs (Razão de Chances [OR] 1,64; IC 9 95% 1,57–1,71).
  • No modelo restrito (classes LAMA/LABA-LAMA), os DPIs mostraram adesão significativamente maior em comparação aos SMIs (OR 4,65; IC 95% 4,25–5,09).
  • As análises estratificadas confirmaram que a vantagem de adesão dos DPIs sobre os pMDIs (e SMIs, quando aplicável) foi consistente em todas as classes farmacológicas, incluindo ICS, LABA/ICS e terapias triplas.
• Covariáveis: A classe farmacológica, a idade e o sexo foram preditores significativos de adesão nos modelos ajustados. A região apresentou uma contribuição fraca, mas foi mantida por relevância clínica.

Significância e Alegações
O estudo conclui que o tipo de dispositivo inalador é um determinante independente e consistente da adesão terapêutica através de várias classes farmacológicas. Os autores afirmam que:

1. A Escolha do Dispositivo Importa: O tipo de dispositivo inalador está associado a resultados de adesão independentemente da classe de droga, fatores demográficos e status socioeconômico. Especificamente, os DPIs estão associados a uma maior adesão em comparação aos pMDIs e, no contexto das terapias LAMA/LABA-LAMA, em comparação aos SMIs.
2. Implicações Clínicas: A escolha do dispositivo deve ser considerada juntamente com a classe farmacológica e apoiada por treinamento sistemático de técnica inalatória para melhorar a adesão no cuidado de rotina.
3. Alinhamento Ambiental: Os achados sugerem uma potencial convergência entre eficácia clínica (adesão) e sustentabilidade ambiental. Uma vez que os DPIs e SMIs não possuem propelentes (ao contrário dos pMDIs), a maior adesão observada com esses dispositivos pode apoiar os objetivos de saúde pública de reduzir a pegada de carbono do cuidado respiratório sem comprometer os resultados dos pacientes.
4. Limitações: Os autores explicitamente observam que, como um estudo observacional utilizando dados de dispensação, a inferência causal não pode ser estabelecida. Os dados não confirmam o uso real da medicação ou a técnica de inalação, e as estimativas de adesão baseadas na dispensação podem superestimar a adesão real. Além disso, o estudo não pôde diferenciar diagnósticos de asma e DPOC devido à ausência de códigos diagnósticos nos dados administrativos.

O artigo posiciona esses achados como um chamado para integrar as características do dispositivo nos processos de tomada de decisão compartilhada para otimizar tanto a adesão clínica quanto a sustentabilidade ambiental no cuidado respiratório.