Postoperative T10 Tilt at Two Weeks as an Early Prognostic Marker for Proximal Junctional Kyphosis and Failure After Adult Spinal Deformity Surgery

Resumen Técnico: La inclinación de T10 postoperatoria como marcador pronóstico temprano de complicaciones de la unión proximal

Planteamiento del problema
La cifosis de la unión proximal (PJK) y la falla de la unión proximal (PJF) representan complicaciones mecánicas significativas tras la cirugía de deformidad de la columna adulta (ASD), particularmente en constructos que se extienden hasta la pelvis con la vértebra instrumentada superior (UIV) en T9 o T10. Aunque los cambios de la unión suelen comenzar a las pocas semanas de la cirugía, la identificación actual de riesgos se basa en factores de riesgo establecidos que no capturan plenamente la interacción entre la posición pélvica global y la orientación del constructo. Las medidas existentes suelen caracterizar la geometría local sin reflejar la postura compensatoria residual del paciente. Existe una necesidad clínica de marcadores pronósticos tempranos y fácilmente disponibles en la visita de rutina de las 2 semanas postoperatorias para identificar a pacientes en una trayectoria hacia complicaciones antes de que estas sean radiográficamente manifiestas meses después.

Metodología
Este estudio de cohorte retrospectivo analizó 210 pacientes que se sometieron a cirugía correctiva de ASD posterior con una UIV en T9 o T10 y fusión hasta la pelvis entre 2020 y 2025. El estudio utilizó radiografías de escaneo de ranura biplanar de cuerpo completo en bipedestación (EOS) tomadas a las dos semanas del postoperatorio.

• Predictor primario: Inclinación de T10, definida como el ángulo entre la línea que conecta el centro de la cadera y el centroide del cuerpo vertebral de T10 y el eje vertical. Este parámetro captura tanto la orientación sagital del constructo torácico distal como la retroversión pélvica residual.
• Comparadores: El estudio comparó la inclinación de T10 contra el ángulo pélvico de L1 (L1 PA) y los parámetros espinopélvicos estándar (p. ej., inclinación pélvica [PT], eje vertical sagital [SVA]).
• Resultados: Se evaluaron tres resultados a los 6 o 12 meses (o dentro de 1 año para PJF):
  1. PJK de Glattes: $\Delta$PJA $\ge$ 10° y PJA absoluta $\ge$ 10°.
  2. PJK estricta: $\Delta$PJA $\ge$ 20° y PJA absoluta $\ge$ 20°.
  3. PJF/Revisión: Fractura vertebral, falla del implante, déficit neurológico o cirugía de revisión dentro de 1 año.
• Análisis estadístico: El rendimiento discriminativo se evaluó mediante el análisis de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y el área bajo la curva (AUC). Se comparó la inclinación de T10 con el L1 PA mediante la prueba de DeLong pareada. Se utilizó regresión logística multivariable ajustada por ocho factores de riesgo establecidos (edad, sexo, IMC, desajuste PI-LL preoperatorio, PT de 2 semanas, SVA de 2 semanas y densidad mineral ósea del cuello femoral) para evaluar la independencia.

Resultados clave

• Incidencia: La PJK de Glattes ocurrió en el 37.6% (79/210), la PJK estricta en el 13.8% (29/210) y la PJF/revisión en el 11.0% (23/210).
• Rendimiento discriminativo: La inclinación de T10 a las 2 semanas demostró una discriminación modesta pero significativa para todos los resultados:
  • PJK de Glattes: AUC 0.644 ($p < 0.001$).
  • PJK estricta: AUC 0.691 ($p < 0.001$).
  • PJF/Revisión: AUC 0.693 ($p < 0.001$).
  • La probabilidad predicha de complicaciones aumentó continuamente con valores más altos de la inclinación de T10 (p. ej., subiendo de ~20% con 5° a ~50% con 20° para la PJK de Glattes).
• Comparación con L1 PA: La inclinación de T10 mostró AUCs numéricamente superiores al L1 PA en todos los resultados (diferencias de +0.060 a +0.114), aunque estas diferencias no alcanzaron la significancia estadística en la prueba de DeLong pareada. Notablemente, el L1 PA solo fue estadísticamente significativo para la definición de PJK estricta, mientras que la inclinación de T10 fue significativa para los tres resultados.
• Independencia de la inclinación pélvica: Aunque la inclinación de T10 se correlacionó moderadamente con la inclinación pélvica (PT) de 2 semanas ($r = 0.565$), la PT por sí sola no discriminó significativamente ningún resultado. En los modelos multivariables, la inclinación de T10 permaneció como un predictor independiente de todos los resultados (p. ej., OR ajustado de 1.182 para la PJK de Glattes por cada grado de aumento, $p < 0.001$), mientras que la PT perdió significancia.
• Análisis multivariable: Tras ajustar por covariables, la inclinación de T10 se asoció independientemente con el resultado primario (PJK de Glattes) y, en modelos exploratorios, con la PJK estricta y la PJF/revisión.

Significancia y afirmaciones
Los autores concluyen que la inclinación de T10 a las 2 semanas postoperatorias está asociada independientemente con la subsecuente PJK y PJF en pacientes con ASD con UIV en T9 o T10. El artículo posiciona la inclinación de T10 no como un predictor independiente, sino como un valioso "marcador pronóstico temprano" y un dato fácilmente obtenible para la evaluación de riesgo multiparamétrica.

Las afirmaciones clave respecto a la significancia de los hallazgos incluyen:

1. Identificación temprana: La inclinación de T10 permite la estratificación de riesgo en la visita rutinaria de las 2 semanas, identificando a pacientes en una trayectoria hacia complicaciones meses antes del diagnóstico formal.
2. Perspectiva mecánica: A diferencia del ángulo pélvico de T10 (T10PA), que es fijo una vez que la pelvis y T10 están fusionadas, la inclinación de T10 (referenciada al vertical) captura la retroversión pélvica residual en no compensadores, ofreciendo ventajas informativas respecto a la demanda mecánica en el extremo proximal del constructo.
3. Utilidad clínica: Dado que la inclinación de T10 se deriva de radiografías en bipedestación ya adquiridas en el seguimiento de las 2 semanas, puede integrarse en la evaluación de riesgos sin costo adicional ni exposición a la radiación.
4. Riesgo modesto pero continuo: El estudio enfatiza que el rendimiento discriminativo es modesto para un solo parámetro, lo que refleja una identificación de riesgo temprana en lugar de una predicción causal, pero el aumento continuo de la probabilidad con el incremento de los valores de inclinación respalda su utilidad en un modelo de riesgo más amplio.

Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo el diseño retrospectivo de un solo centro, la falta de una evaluación formal de confiabilidad y el carácter exploratorio de los modelos de resultados secundarios debido a las bajas proporciones de eventos por variable. Señalan que la dirección causal (si la inclinación de T10 es un motor mecánico o una manifestación temprana de una PJK incipiente) aún debe establecerse.