Postoperative T10 Tilt at Two Weeks as an Early Prognostic Marker for Proximal Junctional Kyphosis and Failure After Adult Spinal Deformity Surgery

Resumo Técnico: Inclinação da T10 Pós-operatória como um Marcador Prognóstico Precoce para Complicações Junçãois Proximais

Definição do Problema
A cifose juncional proximal (CJP) e a falha juncional proximal (FJP) representam complicações mecânicas significativas após a cirurgia de deformidade da coluna adulta (DCA), particularmente em constructos que se estendem até a pelve com a vértebra instrumentada superior (VIS) em T9 ou T10. Embora as alterações juncionais frequentemente comecem semanas após a cirurgia, a identificação de risco atual baseia-se em fatores de risco estabelecidos que não capturam totalmente a interação entre a posição pélvica global e a orientação do constructo. As medidas existentes frequentemente caracterizam a geometria local sem refletir a postura compensatória residual do paciente. Existe uma necessidade clínica de marcadores prognósticos precoces e prontamente disponíveis na consulta de rotina de duas semanas pós-operatórias para identificar pacientes em uma trajetória rumo a complicações antes que estas se tornem radiograficamente manifestas meses depois.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo analisou 210 pacientes submetidos à cirurgia corretiva de DCA posterior com VIS em T9 ou T10 e fusão até a pelve entre 2020 e 2025. O estudo utilizou radiografias de corpo inteiro em pé, por varredura de fenda biplanar (EOS), realizadas duas semanas após a cirurgia.

• Preditor Primário: Inclinação da T10, definida como o ângulo entre a linha que conecta o centro do quadril e o centroide do corpo vertebral de T10 e o eixo vertical. Este parâmetro captura tanto a orientação sagital do constructo torácico distal quanto a retroversão pélvica residual.
• Comparadores: O estudo comparou a inclinação da T10 com o ângulo pélvico de L1 (L1 PA) e parâmetros espinopélvicos padrão (ex: inclinação pélvica [PT], eixo vertical sagital [SVA]).
• Desfechos: Três desfechos foram avaliados em 6 ou 12 meses (ou dentro de 1 ano para FJP/revisão):
  1. CJP de Glattes: $\Delta$PJA $\ge$ 10° e PJA absoluta $\ge$ 10°.
  2. CJP Estrita: $\Delta$PJA $\ge$ 20° e PJA absoluta $\ge$ 20°.
  3. FJP/Revisão: Fratura vertebral, falha do implante, déficit neurológico ou cirurgia de revisão dentro de 1 ano.
• Análise Estatística: O desempenho discriminativo foi avaliado usando análise de curva ROC (Receiver Operating Characteristic) e AUC (Área Sob a Curva). A inclinação da T10 foi comparada ao L1 PA usando o teste de DeLong pareado. A regressão logística multivariável ajustou oito fatores de risco estabelecidos (idade, sexo, IMC, desajuste PI-LL pré-operatório, PT de 2 semanas, SVA de 2 semanas e densidade mineral óssea do colo femoral) para avaliar a independência.

Resultos Principais

• Incidência: A CJP de Glattes ocorreu em 37,6% (79/210), a CJP estrita em 13,8% (29/210) e a FJP/revisão em 11,0% (23/210).
• Desempenho Discriminativo: A inclinação da T10 de 2 semanas demonstrou discriminação modesta, mas significativa, para todos os desfechos:
  • CJP de Glattes: AUC 0,644 ($p < 0,001$).
  • CJP Estrita: AUC 0,691 ($p < 0,001$).
  • FJP/Revisão: AUC 0,693 ($p < 0,001$).
  • A probabilidade prevista de complicações aumentou continuamente com valores mais altos de inclinação da T10 (ex: subindo de ~20% em 5° para ~50% em 20° para CJP de Glattes).
• Comparação com L1 PA: A inclinação da T10 apresentou AUCs numericamente superiores ao L1 PA em todos os desfechos (diferenças variando de +0,060 a +0,114), embora essas diferenças não tenham atingido significância estatística no teste de DeLong pareado. Notavelmente, o L1 PA foi estatisticamente significativo apenas para a definição de CJP estrita, enquanto a inclinação da T10 foi significativa para os três desfechos.
• Independência da Inclinação Pélvica: A inclinação da T10 foi moderadamente correlacionada com a inclinação pélvica (PT) de 2 semanas ($r = 0,565$), mas a PT isoladamente não discriminou significativamente nenhum desfecho. Nos modelos multivariáveis, a inclinação da T10 permaneceu um preditor independente de todos os desfechos (ex: OR ajustado de 1,182 para CJP de Glattes por grau de aumento, $p < 0,001$), enquanto a PT isolada perdeu significância.
• Análise Multivariável: Após o ajuste para covariáveis, a inclinação da T10 foi independentemente associada ao desfecho primário (CJP de Glattes) e, em modelos exploratórios, à CJP estrita e à FJP/revisão.

Significância e Alegações
Os autores concluem que a inclinação da T10 pós-operatória de 2 semanas está independentemente associada à subsequente CJP e FJP em pacientes com DCA com VIS em T9 ou T10. O artigo posiciona a inclinação da T10 não como um preditor isolado, mas como um "marcador prognóstico precoce" valioso e um dado prontamente obtível para uma avaliação de risco multiparamétrica.

As principais alegações relativas à significância dos achados incluem:

1. Identificação Precoce: A inclinação da T10 permite a estratificação de risco na consulta de rotina de 2 semanas, identificando pacientes em uma trajetória rumo a complicações meses antes do diagnóstico formal.
2. Insight Mecanístico: Ao contrário do ângulo pélvico de T10 (T10PA), que é fixo uma vez que a pelve e a T10 estão fundidas, a inclinação da T10 (referenciada ao vertical) captura a retroversão pélvica residual em não-compensadores, oferecendo vantagens informacionais em relação à demanda mecânica no ponto final do constructo proximal.
3. Utilidade Clínica: Como a inclinação da T10 é derivada de radiografias em pé já adquiridas no acompanhamento de 2 semanas, ela pode ser integrada à avaliação de risco sem custo adicional ou exposição à radiação.
4. Risco Modesto mas Contínuo: O estudo enfatiza que o desempenho discriminativo é modesto para um único parâmetro, refletindo a identificação de risco precoce em vez de uma predição causal, mas o aumento contínuo da probabilidade com o aumento dos valores de inclinação apoia sua utilidade em um modelo de risco mais amplo.

Os autores reconhecem limitações, incluindo o desenho retrospectivo de centro único, a falta de uma avaliação formal de confiabilidade e a natureza exploratória dos modelos de desfechos secundários devido às baixas proporções de eventos por variável. Eles observam que a direção causal (se a inclinação da T10 é um motor mecânico ou uma manifestação precoce de uma CJP incipiente) ainda precisa ser estabelecida.