Femtosecond laser–assisted nanothin DSAEK using optical coherence tomography–guided pachymetric oversizing: outcomes and risk factors for failure

Resumen Técnico: DSAEK nanométrico asistido por láser de femtosegundo con sobremedición de grosor guiada por OCT

Planteamiento del problema
La queratoplastia endotelial ha reemplazado en gran medida a la queratoplastia penetrante para la disfunción endotelial aislada, ofreciendo una rehabilitación visual más rápida. Aunque la queratoplastia de endotelio de Descemet (DMEK) ofrece resultados visuales superiores, la queratoplastia de descemet automatizada con estripado de Descemet (DSAEK) preserva las ventajas de manipulación. Los injertos de DSAEK convencionales (≥100 µm) resultan en una recuperación visual más lenta en comparación con las variantes ultradelgadas (50–100 µm) o nanométricas (≤50 µm). Sin embargo, lograr injertos planos consistentemente delgados es técnicamente exigente. Las plataformas estándar de láser de femtosegundo (FSL) a menudo limitan la profundidad de corte mínima a aproximadamente 125 µm desde la superficie endotelial, lo que restringe la creación de injertos verdaderamente nanométricos. Además, las técnicas nanométricas existentes son predominantemente basadas en microquerátomo, y los enfoques de solo FSL se han limitado en gran medida a entornos de laboratorio o al rango ultradelgado. Existe la necesidad de un método de FSL reproducible para producir injertos nanométricos (50–75 µm) manteniendo la seguridad y la precisión, particularmente en ojos complejos con comorbilidades del segmento anterior.

Metodología
Esta serie de casos intervencionales retrospectiva analizó 18 procedimientos de DSAEK consecutivos realizados por un solo cirujano entre junio de 2022 y octubre de 2025. El estudio se centró en una técnica específica de preparación de donante que combina la disección por láser de femtosegundo con la guía de OCT intraoperatoria y una estrategia de sobremedición de la paquimetría.

• Preparación del donante: Las córneas de los donantes se procesaron utilizando una plataforma FSL Victus® equipada con OCT intraoperatorio en tiempo real. La innovación central fue la "sobremedición de la paquimetría", donde el grosor corneal se sobreestimó intencionadamente en el software de planificación. Esto permitió que el plano de corte se situara más cerca del endotelio de lo que permitirían los límites de la plataforma estándar, apuntando a un grosor de injerto de 50–75 µm.
• Parámetros del láser: El lentículo se formó con un corte de lecho cercano a la membrana de Descemet y un corte lateral interno dirigido hacia el endotelio (diámetro de 7.8–8.1 mm). Los ajustes de energía específicos fueron de 0.95 µJ para el lecho (espaciado de 5.5/5.5 µm) y 1.10 µJ para el borde (espaciado de 5.5/2.0 µm).
• Técnica quirúrgica: Tras el corte por FSL, el lentículo se disecó manualmente utilizando un gancho de Sinskey y espátulas romas para evitar el contacto con el endotelio. El injerto se insertó mediante una incisión de 4.0–4.5 mm, utilizando principalmente una técnica de paso a través de Busin (Busin glide pull-through).
• Población del estudio: La cohorte fue altamente compleja, con un 83.3% (15/18) de los casos que presentaban comorbilidades como falla de injerto previa (re-trasplante), afaquia, dispositivos de drenaje de glaucoma, anomalías del iris o vitrectomía posterior previa.
• Medidas de resultado: El éxito clínico se definió al año como un injerto claro con mejora de la agudeza visual y sin necesidad de re-trasplante. Los resultados incluyeron el grosor del injerto intraoperatorio y al mes de seguimiento, la mejor agudeza visual corregida (BCVA) y la densidad de células endoteliales (ECD).

Contribuciones clave

1. Preparación nanométrica reproducible: El estudio demuestra que la preparación de donantes asistida por FSL, utilizando la sobremedición de la paquimetría y el monitoreo por OCT en tiempo real, puede producir de manera reproducible injertos de DSAEK nanométricos con un grosor medio de aproximadamente 50 µm al mes.
2. Superación de las limitaciones de la plataforma: La estrategia de "sobremedición" elude eficazmente las limitaciones de profundidad mínima de las plataformas FSL estándar, permitiendo planos de disección seguros más cercanos al endotelio sin perforación, específicamente en córneas regulares y homogéneas.
3. Análisis de factores de riesgo en cohortes complejas: El artículo proporciona datos exploratorios sobre las tasas de éxito en una cohorte compleja, identificando que los casos primarios (sin injerto previo) tenían significativamente más probabilidades de éxito que los casos de re-trasplante, mientras que la falla de injerto previa mostró una tendencia hacia menores tasas de éxito.

Resultados

• Grosor del injerto: El grosor medio del injerto intraoperatorio fue de 57.0 µm (rango 38–74 µm), disminuyendo a un promedio de 49.9 µm al mes (rango 30–79 µm).
• Éxito clínico: Se logró el éxito clínico en 10 de 18 ojos (55.6%).
• Resultados visuales: La BCVA postoperatoria fue significativamente mejor en los casos exitosos en comparación con los fallidos (mediana de 0.52 vs. 1.60 LogMAR; P=0.001). La BCVA preoperatoria no difirió entre los grupos.
• Factores de riesgo:
  • Primario vs. Re-trasplante: Los casos primarios lograron el éxito en el 87.5% de los casos, mientras que los casos de re-trasplante tuvieron una tasa de éxito del 30% (P=0.041 para el éxito primario; P=0.070 tendencia para el fallo de re-trasplante).
  • Diámetro del injerto: Los casos exitosos tuvieron diámetros de injerto significativamente mayores (media de 7.9 mm) en comparación con los fallidos (media de 7.6 mm; P=0.037).
  • Otros factores: La afaquia, la vitrectomía posterior previa, las anomalías del iris y los dispositivos de drenaje de glaucoma no mostraron asociaciones estadísticamente significativas con el fallo en esta pequeña cohorte, aunque los dispositivos de glaucoma mostraron una tendencia no significativa hacia un menor éxito.
• Densidad de células endoteliales (ECD): La ECD al año estuvo disponible para 8 ojos (media de 1,338.3 células/mm²).
• Complicaciones: Las complicaciones fueron infrecuentes, incluyendo un desprendimiento de retina y un derretimiento de DALK (ambos en casos de fallo). No se registraron rechazos de injerto ni rebubbling.

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que esta técnica permite la preparación reproducible de injertos de DSAEK ultradelgados/nanométricos incluso en ojos complejos, cerrando la brecha entre las ventajas de manipulación de la DSAEK y el potencial visual de los injertos más delgados. El estudio destaca que, si bien la preparación precisa del donante es crítica, la selección del paciente sigue siendo un determinante dominante del éxito; específicamente, los casos primarios tienen más probabilidades de tener éxito que los casos con fallas de injerto previas. Los autores enfatizan que estos hallazgos son exploratorios debido al pequeño tamaño de la muestra y a la naturaleza heterogénea de la cohorte, sirviendo como datos generadores de hipótesis más que como conclusiones definitivas. Aseguran que la combinación de FSL, sobremedición de la paquimetría y OCT intraoperatorio ofrece una vía viable para lograr injertos nanométricos que anteriormente eran difíciles de obtener solo con tecnología de femtosegundo.