Femtosecond laser–assisted nanothin DSAEK using optical coherence tomography–guided pachymetric oversizing: outcomes and risk factors for failure

Resumo Técnico: DSAEK Nanométrico Assistido por Laser de Femtossegundo com Sobredimensionamento Paquimétrico Guiado por OCT

Problema
A ceratoplastia endotelial substituiu amplamente a ceratoplastia penetrante para disfunções endoteliais isoladas, oferecendo uma reabilitação visual mais rápida. Embora a ceratoplastia endotelial de membrana de Descemet (DMEK) ofereça desfechos visuais superiores, a ceratoplastia de estroma posterior automatizada com desprendimento de Descemet (DSAEK) preserva vantagens de manuseio. Os enxertos de DSAEK convencionais (≥100 µm) resultam em uma recuperação visual mais lenta em comparação com as variantes ultrafinas (50–100 µm) ou nanométricas (≤50 µm). No entanto, alcançar enxertos planos consistentemente finos é tecnicamente exigente. As plataformas de laser de femtossegundo (FSL) padrão frequentemente limitam a profundidade de corte mínima a aproximadamente 125 µm da superfície endotelial, restringindo a criação de enxertos verdadeiramente nanométricos. Além disso, as técnicas nanométricas existentes são predominantemente baseadas em microcerátomo, e as abordagens apenas com FSL têm sido limitadas a ambientes laboratoriais ou ao intervalo ultrafino. Há uma necessidade de um método de FSL reprodutível para produzir enxertos nanométricos (50–75 µm) mantendo a segurança e a precisão, particularmente em olhos complexos com comorbidades do segmento anterior.

Metodologia
Esta série de casos intervencionais retrospectiva analisou 18 procedimentos de DSAEK consecutivos realizados por um único cirurgião entre junho de 2022 e outubro de 2025. O estudo focou em uma técnica específica de preparação de doador combinando a dissecação por laser de femtossegundo com orientação por OCT intraoperatório e uma estratégia de sobredimensionamento paquimétrico.

• Preparação do Doador: As córneas doadoras foram processadas utilizando uma plataforma Victus® FSL equipada com OCT intraoperatório em tempo real. A inovação central foi o "sobredimensionamento paquimétrico", onde a espessura corneana foi intencionalmente superestimada no software de planejamento. Isso permitiu que o plano de corte fosse definido mais próximo do endotélio do que os limites padrão da plataforma permitiriam, visando uma espessura de enxerto de 50–75 µm.
• Parâmetros do Laser: O lentículo foi moldado com um corte de leito próximo à membrana de Descemet e um corte lateral interno direcionado ao endotélio (diâmetro de 7,8–8,1 mm). As configurações de energia específicas incluíram 0,95 µJ para o leito (espaçamento de 5,5/5,5 µm) e 1,10 µJ para a borda (espaçamento de 5,5/2,0 µm).
• Técnica Cirúrgica: Após o corte por FSL, o lentículo foi dissecado manualmente usando um gancho de Sinskey e espátulas rombas para evitar o contato endotelial. O enxerto foi inserido através de uma incisão de 4,0–4,5 mm, utilizando principalmente a técnica de passagem de deslizamento de Busin (Busin glide pull-through).
• População do Estudo: A coorte era altamente complexa, com 83,3% (15/18) dos casos envolvendo comorbidades como falha de enxerto prévia (retransplante), afaquia, dispositivos de drenagem de glaucoma, anormalidades de íris ou vitrectomia posterior prévia.
• Medidas de Desfecho: O sucesso clínico foi definido em um ano como um enxerto claro com melhora da acuidade visual e sem necessidade de retransplante. Os desfechos incluíram espessura do enxerto intraoperatória e de 1 mês, melhor acuidade visual corrigida (BCVA) e densidade de células endoteliais (ECD).

Principais Contribuições

1. Preparação Nanométrica Reprodutível: O estudo demonstra que a preparação de doador assistida por FSL, utilizando sobredimensionamento paquimétrico e monitoramento por OCT em tempo real, pode produzir reproduzivelmente enxertos de DSAEK nanométricos com uma espessura média de aproximadamente 50 µm em um mês.
2. Superação das Limitações da Plataforma: A estratégia de "sobredimensionamento" contorna efetivamente as limitações de profundidade mínima das plataformas FSL padrão, permitindo planos de dissecação seguros mais próximos do endotélio sem perfuração, especificamente em córneas regulares e homogêneas.
3. Análise de Fatores de Risco em Coortes Complexas: O artigo fornece dados exploratórios sobre as taxas de sucesso em uma coorte complexa, identificando que casos primários (sem enxerto prévio) tiveram significativamente mais chances de sucesso do que casos de retransplante, enquanto a falha de enxerto prévia mostrou uma tendência para menores taxas de sucesso.

Resultados

• Espessura do Enxerto: A espessura média do enxerto intraoperatório foi de 57,0 µm (intervalo 38–74 µm), diminuindo para uma média de 49,9 µm em um mês (intervalo 30–79 µm).
• Sucesso Clínico: O sucesso clínico foi alcançado em 10 de 18 olhos (55,6%).
• Desfechos Visuais: A BCVA pósoperatória foi significativamente melhor nos casos de sucesso em comparação aos de falha (mediana de 0,52 vs. 1,60 LogMAR; P=0,001). A BCVA pré-operatória não diferiu entre os grupos.
• Fatores de Risco:
  • Primário vs. Retransplante: Casos primários alcançaram sucesso em 87,5% das instâncias, enquanto os casos de retransplante tiveram uma taxa de sucesso de 30% (P=0,041 para sucesso primário; P=0,070 tendência para falha de retransplante).
  • Diâmetro do Enxerto: Casos de sucesso apresentaram diâmetros de enxerto significativamente maiores (média de 7,9 mm) comparados aos de falha (média de 7,6 mm; P=0,037).
  • Outros Fatores: Afaquia, vitrectomia posterior prévia, anormalidades de íris e dispositivos de drenagem de glaucoma não mostraram associações estatisticamente significativas com a falha nesta pequena coorte, embora os dispositivos de glaucoma tenham mostrado uma tendência não significativa para menor sucesso.
• Densidade de Células Endoteliais (ECD): A ECD de um ano estava disponível para 8 olhos (média de 1.338,3 células/mm²).
• Complicações: As complicações foram infrequentes, incluindo um descolamento de retina e um derretimento de DALK (ambos em casos de falha). Não foram registrados rejeições de enxerto ou rebubbling.

Significância e Alegações
Os autores alegam que esta técnica permite a preparação reprodutível de enxertos de DSAEK ultrafinos/nanométricos mesmo em olhos complexos, preenchendo a lacuna entre as vantagens de manuseio do DSAEK e o potencial visual de enxertos mais finos. O estudo destaca que, embora a preparação precisa do doador seja crítica, a seleção do paciente continua sendo um determinante dominante do sucesso; especificamente, casos primários têm maior probabilidade de sucesso do que casos com falhas de enxerto prévias. Os autores enfatizam que estas descobertas são exploratórias devido ao pequeno tamanho da amostra e à coorte heterogênea, servindo como dados geradores de hipóteses em vez de conclusões definitivas. Eles afirmam que a combinação de FSL, sobredimensionamento paquimétrico e OCT intraoperatório oferece um caminho viável para alcançar enxertos nanométricos que eram anteriormente difíceis de obter apenas com tecnologia de femtossegundo.