The Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation for Trachea-Adjacent cT1N0M0 Papillary Thyroid Carcinoma: a five-year follow-up study

Resumen Técnico: Eficacia y Seguridad de la RFA para el PTC cT1N0M0 Adyacente a la Tráquea

Planteamiento del Problema
El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es la neoplasia maligna de tiroides más común, caracterizada típicamente por un curso indolente y un pronóstico favorable. Si bien la cirugía sigue siendo el estándar de oro, la Ablación por Radiofrecuencia (RFA) ha surgido como una alternativa viable para casos de bajo riesgo y no metastásicos, particularmente para pacientes que son malos candidatos quirúrgicos o que rechazan la cirugía debido al temor a complicaciones como la hipotiroidismo. Sin embargo, las guías clínicas actuales recomiendan un margen de seguridad de ≥2 mm entre la lesión y la tráquea al realizar la RFA. Un subconjunto significativo de pacientes presenta lesiones de CPT cT1N0M0 localizadas adyacentes a la tráquea (<2 mm). La proximidad de estas lesiones a estructuras críticas, como el nervio laríngeo recurrente (NLR) y la propia tráquea, plantea preocupaciones sobre la seguridad de la RFA, específicamente respecto al riesgo de lesión térmica e ablación incompleta. Existe una falta de evidencia robusta que valide si la RFA puede aplicarse de manera segura y efectiva en lesiones adyacentes a la tráquea sin aumentar el riesgo de complicaciones o progresión de la enfermedad en comparación con las lesiones distantes.

Metodología
Este estudio es un análisis de cohorte retrospectivo realizado en el Hospital Xuanwu, Universidad Médica Capital, que involucró a 423 pacientes con 563 nódulos de CPT cT1N0M0 tratados entre octubre de 2020 y diciembre de 2023.

• Criterios de Inclusión: Pacientes con CPT confirmado por PAAF ≤2 cm, sin extensión extratiroidea (EET), sin metástasis en ganglios linfáticos cervicales (LNM) y sin metástasis a distancia, y sin subtipos de alto riesgo. Los pacientes eran no aptos para la cirugía estándar (SR) o rechazaban la cirugía o la vigilancia activa (AS).
• Agrupación: Las lesiones se categorizaron según la distancia a la tráquea:
  • Grupo adyacente a la tráquea: Distancia ≤2 mm (102 lesiones, 18.1%).
  • Grupo distante a la tráquea: Distancia >2 mm (461 lesiones, 81.9%).
  • El grupo adyacente se subdividió por el grado de contacto: sin contacto, contacto parcial (<50%) y contacto extenso (≥50%).
• Procedimiento: Todos los procedimientos de RFA fueron realizados por un único radiólogo experimentado bajo guía ecográfica. Las medidas técnicas clave incluyeron:
  • Hidrodisección: Inyección de solución salina al 0.9% para crear una barrera de fluido entre el tumor y las estructuras adyacentes (tráquea, esófago, nervios).
  • Ablación: Realizada de profundo a superficial utilizando un electrodo de enfriamiento interno de 18G (potencia de 10–60 W).
  • Verificación: Se utilizó ecografía con contraste (CEUS) inmediatamente después de la ablación y durante el seguimiento para confirmar la ablación completa (ausencia de realce).
• Seguimiento: Los pacientes fueron monitoreados a los 1, 2, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 24, 36, 48 y 60 meses. Los resultados medidos incluyeron la tasa de absorción completa, la supervivencia libre de enfermedad (DFS), la progresión de la enfermedad (lesiones residuales, nuevas lesiones, LNM) y las complicaciones.
• Análisis Estadístico: Las comparaciones entre grupos utilizaron pruebas t, pruebas de Mann-Whitney U y pruebas de chi-cuadrado. Se empleó la regresión logística (univariante y multivariante) para identificar factores de riesgo independientes para las complicaciones.

Contribuciones Clave

1. Validación de Seguridad y Eficacia: El estudio proporciona evidencia empírica de que la RFA es efectiva para las lesiones de CPT cT1N0M0 localizadas a ≤2 mm de la tráquea, demostrando resultados comparables con las lesiones ubicadas más lejos.
2. Identificación de Factores de Riesgo: La investigación identifica factores anatómicos y procedimentales específicos asociados con las complicaciones. El análisis multivariante confirmó que la ubicación dorsal de la tiroides y el contacto traqueal extenso (≥50%) son factores de riesgo independientes para las complicaciones.
3. Optimización de la Técnica: El estudio destaca el papel crítico del abordaje de punción del lóbulo lateral y las técnicas refinadas de hidrodisección en la mitigación de riesgos, particularmente para ubicaciones anatómicas de alto riesgo (aspecto dorsal, polo inferior del lóbulo izquierdo).
4. Datos de Seguimiento a Largo Plazo: El estudio ofrece un conjunto de datos de seguimiento de cinco años, abordando una brecha en la literatura con respecto a la estabilidad a largo plazo de los resultados de la RFA para nódulos adyacentes a la tráquea.

Resultados

• Eficacia: No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de absorción completa o en la supervivencia libre de enfermedad entre los grupos adyacente a la tráquea y distante a la tráquea en ningún intervalo de seguimiento (24, 36, 48 y 60 meses; todos con p > 0.05).
  • A los 60 meses, las tasas de absorción completa fueron del 100.0% para el grupo adyacente a la tráquea y del 100.0% para el grupo distante a la tráquea.
• Progresión de la Enfermedad: La progresión global ocurrió en 10 pacientes (2.36%).
  • Grupo adyacente a la tráquea: 3 casos de nuevas lesiones (sin lesiones residuales, sin LNM).
  • Grupo distante a la tráquea: 5 casos de nuevas lesiones y 2 casos de LNM.
  • Todos los casos de progresión fueron gestionados con éxito mediante re-RFA, logrando la absorción completa. No hubo casos de LNM en el grupo adyacente a la tráquea.
• Complicaciones:
  • Tasa total de complicaciones: 3.5% (15/423).
  • Grupo adyacente a la tráquea: 11.5% (11/96).
  • Grupo distante a la tráquea: 1.2% (4/327).
  • La diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0.05). Sin embargo, todas las complicaciones ocurrieron dentro de los 3 meses y se resolvieron sin secuelas permanentes (por ejemplo, sin lesión permanente del NLR).
• Factores de Riesgo:
  • Los factores de riesgo independientes para las complicaciones incluyeron la ubicación dorsal del nódulo y el contacto traqueal extenso.
  • Las lesiones en el polo inferior izquierdo estuvieron más frecuentemente asociadas con complicaciones.
  • Las tasas de complicaciones fueron mayores en los procedimientos realizados antes de 2023, lo que sugiere un efecto de curva de aprendizaje donde la mejora de la técnica (específicamente la punción del lóbulo lateral) redujo los riesgos.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que, con una evaluación preoperatoria precisa, técnicas operativas optimizadas (incluyendo la hidrodisección y la punción del lóbulo lateral) y una evaluación rigurosa, la RFA es una opción de tratamiento relativamente efectiva y segura para el CPT cT1N0M0 localizado adyacente a la tráquea. El estudio sugiere que la RFA puede ampliar las opciones terapéuticas para pacientes que no toleran o rechazan la cirugía, incluso cuando las lesiones están en estrecha proximidad a la tráquea (<2 mm). Los autores enfatizan que, si bien las tasas de complicaciones son más altas en el grupo adyacente, la ausencia de complicaciones permanentes y la alta tasa de absorción completa respaldan la viabilidad de este enfoque en manos experimentadas. El estudio reconoce las limitaciones, incluyendo su naturaleza retrospectiva y el diseño de un solo centro, y hace un llamado a realizar ensayos prospectivos para validar aún más estos hallazgos.