The Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation for Trachea-Adjacent cT1N0M0 Papillary Thyroid Carcinoma: a five-year follow-up study

Resumo Técnico: Eficácia e Segurança da RFA para PTC cT1N0M0 Adjacente à Traqueia

Problema
O carcinoma papilar de tireoide (CPT) é a neoplasia maligna de tireoide mais comum, tipicamente caracterizada por um curso indolente e prognóstico favorável. Embora a cirurgia continue sendo o padrão ouro, a Ablação por Radiofrequência (RFA) surgiu como uma alternativa viável para casos de baixo risco e não metastáticos, particularmente para pacientes que são maus candidatos à cirurgia ou que recusam a cirurgia devido ao medo de complicações como o hipotireoidismo. No entanto, as diretrizes clínicas atuais recomendam uma margem de segurança de ≥2 mm entre a lesão e a traqueia ao realizar a RFA. Um subgrupo significativo de pacientes apresenta lesões de CPT cT1N0M0 localizadas adjacentes à traqueia (<2 mm). A proximidade dessas lesões com estruturas críticas, como o nervo laríngeo recorrente (NLR) e a própria traqueia, levanta preocupações quanto à segurança da RFA, especificamente em relação ao risco de lesão térmica e ablação incompleta. Há uma falta de evidências robustas validando se a RFA pode ser aplicada de forma segura e eficaz em lesões adjacentes à traqueia sem aumentar o risco de complicações ou progressão da doença em comparação com lesões distantes.

Metodologia
Este estudo é uma análise de coorte retrospectiva realizada no Hospital Xuanwu, Universidade Médica Capital, envolvendo 423 pacientes com 563 nódulos de CPT cT1N0M0 tratados entre outubro de 2020 e dezembro de 2023.

• Critérios de Inclusão: Pacientes com CPT confirmado por PAAF ≤2 cm, sem extensão extratireoidiana (EET), sem metástase em linfonodos cervicais (LNM) e sem metástase à distância, e sem subtipos de alto risco. Os pacientes eram inelegíveis para ou recusaram a cirurgia padrão (SR) ou vigilância ativa (AS).
• Agrupamento: As lesões foram categorizadas com base na distância para a traqueia:
  • Grupo adjacente à traqueia: Distância ≤2 mm (102 lesões, 18,1%).
  • Grupo distante da traqueia: Distância >2 mm (461 lesões, 81,9%).
  • O grupo adjacente foi subdividido pelo grau de contato: sem contato, contato parcial (<50%) e contato extenso (≥50%).
• Procedimento: Todos os procedimentos de RFA foram realizados por um único radiologista experiente sob orientação ultrassonográfica. As principais medidas técnicas incluíram:
  • Hidrodissecção: Injeção de solução salina a 0,9% para criar uma barreira fluida entre o tumor e as estruturas adjacentes (traqueia, esôfago, nervos).
  • Ablação: Realizada do profundo para o superficial utilizando um eletrodo de resfriamento interno de 18G (potência de 10–60 W).
  • Verificação: A ultrassonografia com contraste (CEUS) foi utilizada imediatamente após a ablação e durante o acompanhamento para confirmar a ablação completa (ausência de realce).
• Acompanhamento: Os pacientes foram monitorados em 1, 2, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 24, 36, 48 e 60 meses. Os desfechos incluíram taxa de absorção completa, sobrevida livre de doença (DFS), progressão da doença (lesões residuais, novas lesões, LNM) e complicações.
• Análise Estatística: As comparações entre os grupos utilizaram testes t, testes U de Mann-Whitney e testes qui-quadrado. A regressão logística (univariada e multivariada) foi empregada para identificar fatores de risco independentes para complicações.

Principais Contribuições

1. Validação de Segurança e Eficácia: O estudo fornece evidência empírica de que a RFA é eficaz para lesões de CPT cT1N0M0 localizadas ≤2 mm da traqueia, demonstrando resultados comparáveis a lesões localizadas mais distantes.
2. Identificação de Fatores de Risco: A pesquisa identifica fatores anatômicos e procedimentais específicos associados a complicações. A análise multivariada confirmou que a localização dorsal da tireoide e o contato traqueal extenso (≥50%) são fatores de risco independentes para complicações.
3. Otimização da Técnica: O estudo destaca o papel crítico da abordagem de punção do lobo lateral e das técnicas refinadas de hidrodissecção na mitigação de riscos, particularmente para localizações anatômicas de alto risco (aspecto dorsal, polo inferior do lobo esquerdo).
4. Dados de Longo Prazo: O estudo oferece um conjunto de dados de cinco anos de acompanhamento, preenchendo uma lacuna na literatura sobre a estabilidade a longo prazo dos resultados da RFA para nódulos adjacentes à traqueia.

Resultados

• Eficácia: Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de absorção completa ou na sobrevida livre de doença entre os grupos adjacente à traqueia e distante da traqueia em qualquer intervalo de acompanhamento (24, 36, 48 e 60 meses; todos p > 0,05).
  • Aos 60 meses, as taxas de absorção completa foram de 100,0% para o grupo adjacente à traqueia e 100,0% para o grupo distante da traqueia.
• Progressão da Doença: A progressão global ocorreu em 10 pacientes (2,36%).
  • Grupo adjacente à traqueia: 3 casos de novas lesões (sem lesões residuais, sem LNM).
  • Grupo distante da traqueia: 5 casos de novas lesões e 2 casos de LNM.
  • Todos os casos de progressão foram gerenciados com sucesso através de re-RFA, alcançando absorção completa. Nenhum LNM ocorreu no grupo adjacente à traqueia.
• Complicações:
  • Taxa total de complicações: 3,5% (15/423).
  • Grupo adjacente à traqueia: 11,5% (11/96).
  • Grupo distante da traqueia: 1,2% (4/327).
  • A diferença foi estatisticamente significativa (p < 0,05). No entanto, todas as complicações ocorreram dentro de 3 meses e resolveram-se sem sequelas permanentes (ex: sem lesão permanente do NLR).
• Fatores de Risco:
  • Os fatores de risco independentes para complicações incluíram localização dorsal do nódulo e contato traqueal extenso.
    • Lesões no polo inferior esquerdo foram mais frequentemente associadas a complicações.
  • As taxas de complicações foram maiores em procedimentos realizados antes de 2023, sugerindo um efeito de curva de aprendizado onde a técnica aprimorada (especificamente a punção do lobo lateral) reduziu os riscos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, com avaliação pré-operatória precisa, técnicas operatórias otimizadas (incluindo hidrodissecção e punção do lobo lateral) e avaliação rigorosa, a RFA é uma opção de tratamento relativamente eficaz e segura para CPT cT1N0M0 localizado adjacente à traqueia. O estudo sugere que a RFA pode expandir as opções terapêuticas para pacientes que são intolerantes à cirurgia ou que a recusam, mesmo quando as lesões estão em proximidade com a traqueia (<2 mm). Os autores enfatizam que, embora as taxas de complicações sejam maiores no grupo adjacente, a ausência de complicações permanentes e a alta taxa de absorção completa apoiam a viabilidade desta abordagem em mãos experientes. O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva e o desenho de centro único, e solicita ensaios prospectivos para validar ainda mais esses achados.