Prognostic Value of CT-FFR-derived Functional SYNTAX Score in Patients with Three-Vessel Disease Without Early Revascularization

Resumen Técnico: Valor pronóstico de la puntuación SYNTAX funcional derivada de CT-FFR en pacientes con enfermedad de tres vasos sin revascularización temprana

Planteamiento del problema
La puntuación SYNTAX anatómica (ASS), derivada de la angiografía coronaria invasiva o de la angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA), cuantifica la complejidad anatómica coronaria para guiar las estrategias de revascularización. Sin embargo, la ASS se basa únicamente en la severidad de la estenosis anatómica y no logra distinguir entre lesiones hemodinámicamente significativas y no significativas. Esta limitación puede conducir a una sobreestimación del riesgo en pacientes con enfermedad de tres vasos (TVD), particularmente en aquellos que no se someten a una revascularización temprana debido a la edad avanzada, comorbilidades o preferencia del paciente. Si bien la puntuación SYNTAX funcional (FSS) derivada de CT-FFR ha demostrado valor pronóstico en poblaciones revascularizadas, su utilidad en pacientes con TVD manejados de forma conservadora sigue siendo incierta. Este estudio aborda la brecha en la estratificación de riesgo no invasiva para este grupo específico, con el objetivo de determinar si la incorporación de datos funcionales (CT-FFR) mejora la predicción de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) en comparación con la puntuación anatómica por sí sola.

Metodología

• Diseño del estudio: Un estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Dalian.
• Población: 262 pacientes con TVD (definida como estenosis >50% en la LAD, LCX y RCA) diagnosticada mediante CCTA entre enero de 2018 y diciembre de 2020. El criterio de inclusión requería ninguna revascularización dentro de los 90 días posteriores al CCTA. Se excluyeron pacientes con infarto previo de miocardio, calcificación difusa severa que impidiera la puntuación o mala calidad de imagen.
• Evaluación de imágenes y puntuación:
  • Adquisición de CCTA: Realizado en escáneres de doble fuente con sincronización ECG retrospectiva o prospectiva.
  • Evaluación Anatómica (ASS): Dos especialistas experimentados calcularon independientemente la ASS basándose en la localización de la lesión, grado de estenosis, bifurcación, tortuosidad y calcificación utilizando criterios SYNTAX. Los pacientes fueron estratificados en bajo riesgo (ASS ≤ 22) e intermedio-alto riesgo (ASS > 22).
  • Evaluación Funcional (FSS): La CT-FFR fue calculada utilizando un software dedicado (Siemens Healthineers) en los mismos conjuntos de datos de CCTA. Las lesiones hemodinámicamente significativas se definieron como distales CT-FFR ≤ 0.80 o ΔCT-FFR > 0.15. La FSS se calculó basándose solo en estas lesiones funcionalmente significativas. Los pacientes fueron reestratificados usando el mismo punto de corte (≤ 22 vs. > 22).
• Seguimiento y desenlaces: Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 55 meses (rango 4–86 meses). El desenlace primario fue MACCE, que comprende muerte por cualquier causa, revascularización tardía no planificada (>90 días), infarto agudo de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca aguda.
• Análisis estadístico: El análisis de supervivencia utilizó curvas de Kaplan-Meier y pruebas de log-rank. Se construyeron modelos de regresión de Cox multivariantes para comparar el rendimiento predictivo:
  • Modelo 1: Solo factores clínicos.
  • Modelo 2: Factores clínicos + ASS.
  • Modelo 3: Factores clínicos + FSS.
    El desempeño se evaluó utilizando AUC dependiente del tiempo, calibración (puntuación Brier), Análisis de Curva de Decisión (DCA), Mejora de la Reclasificación Neta (NRI) y Mejora de la Discriminación Integrada (IDI).

Resultos Clave

• Reclasificación: Utilizando un punto de corte de 22, la FSS reclasificó a 61 pacientes (23.3%) del grupo de riesgo intermedio-alto de la ASS al grupo de bajo riesgo de la FSS.
• Tasas de Eventos: Durante el seguimiento, 126 pacientes (48.1%) experimentaron MACCE.
  • Estratificación por ASS: Las tasas de MACCE fueron 31.6% (bajo riesgo) frente a 52.7% (intermedio-alto riesgo), con una diferencia significativa (P = 0.005).
  • Estratificación por FSS: Las tasas de MACCE fueron 33.9% (bajo riesgo) frente a 59.7% (intermedio-alto riesgo), mostrando una separación absoluta mayor (P < 0.001).
• Análisis de Subgrupos: Entre los 205 pacientes inicialmente clasificados como de riesgo intermedio-alto por la ASS, aquellos reclasificados como de bajo riesgo por la FSS (n=61) demostraron una supervivencia libre de eventos significativamente mejor en comparación con aquellos que permanecieron en el grupo de intermedio-alto riesgo de la FSS (P = 0.0011).
• Predictores Multivariantes: En el análisis multivariante, la FSS fue un predictor independiente de MACCE (HR = 1.022, IC 95%: 1.007–1.037, P = 0.003). Por el contrario, la ASS no fue un predictor independiente (P = 0.167) tras ajustar por factores clínicos.
• Desempeño del Modelo:
  • Discriminación: El Modelo 3 (Clínico + FSS) logró valores de AUC dependientes del tiempo más altos (0.664–0.701) a través de 1–5 años comparado con el Modelo 2 (Clínico + ASS; 0.630–0.655) y el Modelo 1 (Solo clínico; 0.587–0.624).
  • Calibración y Beneficio Neto: El Modelo 3 mostró una mejor calibración (puntuación Brier 0.216) y un mayor beneficio neto clínico en el rango de umbral de probabilidad del 35%–60%.
  • Valor Incremental: Los análisis de NRI e IDI confirmaron que añadir la FSS al modelo clínico proporcionó un valor predictivo incremental significativo en los años 2–5 (P < 0.05), mientras que añadir la ASS no lo hizo.

Significado y Alegaciones
El artículo concluye que en pacientes con TVD gestionados sin revascularización temprana, la puntuación SYNTAX funcional derivada de CT-FFR (FSS) perfecciona la estratificación de riesgo no invasiva más allá de la puntuación SYNTAX anatómica (ASS). El estudio sostiene que la FSS está asociada de forma independiente con MACCE, mientras que la ASS no lo está, sug려iendo que la complejidad anatómica por sí sola puede sobreestimar el riesgo en ausencia de isquemia funcional. Al identificar un subgrupo de pacientes con altas puntuaciones anatómicas pero baja carga funcional, la FSS permite la identificación más precisa de pacientes que pueden requerir un seguimiento más cercano frente a aquellos que pueden ser manejados de forma más conservadora. Los autores afirman que combinar la FSS con factores clínicos (específicamente lipoproteína(a) y aclaramiento de creatinina) mejora la evaluación pronóstica, aunque señalan que se requiere validación externa antes de su implementación clínica más amplia.

Limitaciones Reconocidas por los Autores
Los autores declaran explícitamente limitaciones que incluyen el diseño retrospectivo unicéntrico, el posible sesgo de selección, un tamaño de muestra que puede limitar la generalizabilidad y una mediana de seguimiento de 55 meses que puede ser insuficiente para la validación pronóstica a largo plazo. Además, el estudio careció de un grupo de control contemporáneo revascularizado, lo que significa que las conclusiones son específicas para la población no revascularizada y no pueden extrapolarse directamente para guiar decisiones de revascularización.