Prognostic Value of CT-FFR-derived Functional SYNTAX Score in Patients with Three-Vessel Disease Without Early Revascularization

Resumo Técnico: Valor Prognóstico do Escore SYNTAX Funcional derivado de CT-FFR em Pacientes com Doença de Três Vasos Sem Revascularização Precoce

Problema
O escore SYNTAX anatômico (ASS), derivado de angiografia coronária invasiva ou angiotomografia de artérias coronárias (CCTA), quantifica a complexidade anatômica coronária para guiar estratégias de revascularização. No entanto, o ASS baseia-se exclusivamente na gravidade da estenose anatômica e falha em distinguir entre lesões hemodinamicamente significativas e não significativas. Essa limitação pode levar a uma superestimação do risco em pacientes com doença de três vasos (TVD), particularmente naqueles que não submetem à revascularização precoce devido à idade avançada, comorbidades ou preferência do paciente. Embora o escore SYNTAX funcional (FSS) derivado de CT-FFR tenha demonstrado valor prognóstico em populações revascularizadas, sua utilidade em pacientes com TVD manejados conservadoramente permanece incerta. Este estudo aborda a lacuna na estratificação de risco não invasiva para este coorte específico, visando determinar se a incorporação de dados funcionais (CT-FFR) melhora a predição de Eventos Cardiovasculares e Cerebrovasculares Maiores (MACCE) em comparação com a pontuação anatômica isolada.

Metodologia

• Desenho do Estudo: Um estudo de coorte retrospectivo de centro único aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica de Dalian.
• População: 262 pacientes com TVD (definida como estenose >50% na LAD, LCX e RCA) diagnosticada via CCTA entre janeiro de 2018 e dezembro de 2020. A inclusão exigiu nenhuma revascularização dentro de 90 dias após a CCTA. Pacientes com infarto prévio, calcificação difusa grave que impedisse a pontuação ou baixa qualidade de imagem foram excluídos.
• Avaliação de Imagem e Pontuação:
  • Aquisição de CCTA: Realizada em scanners de fonte dupla com gating ECG retrospectivo ou prospectivo.
  • Avaliação Anatômica (ASS): Dois especialistas experientes calcularam o ASS de forma independente com base na localização da lesão, grau de estenose, bifurcação, tortuosidade e calcificação usando critérios SYNTAX. Os pacientes foram estratificados em baixo risco (ASS ≤ 22) e risco intermediário a alto (ASS > 22).
  • Avaliação Funcional (FSS): O CT-FFR foi computado usando software dedicado (Siemens Healthineers) nos mesmos conjuntos de dados de CCTA. Lesões hemodinamicamente significativas foram definidas como CT-FFR distal ≤ 0,80 ou ΔCT-FFR > 0,15. O FSS foi calculado baseando-se apenas nessas lesões funcionalmente significativas. Os pacientes foram reestratificados usando o mesmo ponto de corte (≤ 22 vs. > 22).
• Seguimento e Desfechos: Os pacientes foram acompanhados por uma mediana de 55 meses (intervalo de 4–86 meses). O desfecho primário foi MACCE, compreendendo morte por todas as causas, revascularização tardia não planejada (>90 dias), infarto agudo não fatal, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca aguda.
• Análise Estatística: A análise de sobrevivência utilizou curvas de Kaplan-Meier e testes de log-rank. Modelos de regressão de Cox multivariados foram construídos para comparar o desempenho preditivo:
  • Modelo 1: Apenas fatores clínicos.
  • Modelo 2: Fatores clínicos + ASS.
  • Modelo 3: Fatores clínicos + FSS.
    O desempenho foi avaliado usando AUC dependente do tempo, calibração (escore de Brier), Análise de Curva de Decisão (DCA), Melhoria da Reclassificação Líquida (NRI) e Melhoria da Discriminação Integrada (IDI).

Resultados Principais

• Reclassificação: Usando um ponto de corte de 22, o FSS reclassificou 61 pacientes (23,3%) do grupo de risco intermediário-alto do ASS para o grupo de baixo risco do FSS.
• Taxas de Eventos: Durante o acompanhamento, 126 pacientes (48,1%) apresentaram MACCE.
  • Estratificação por ASS: As taxas de MACCE foram de 31,6% (baixo risco) vs. 52,7% (risco intermediário-alto), com uma diferença significativa (P = 0,005).
  • Estratificação por FSS: As taxas de MACCE foram de 33,9% (baixo risco) vs. 59,7% (risco intermediário-alto), mostrando uma separação absoluta maior (P < 0,001).
• Análise de Subgrupo: Entre os 205 pacientes inicialmente classificados como risco intermediário-alto pelo ASS, aqueles reclassificados como baixo risco pelo FSS (n=61) demonstraram sobrevida livre de eventos significativamente melhor em comparação com aqueles que permaneceram no grupo de risco intermediário-alto do FSS (P = 0,0011).
• Preditores Multivariados: Na análise multivariada, o FSS foi um preditor independente de MACCE (HR = 1,022, 95% CI: 1,007–1,037, P = 0,003). Por outro lado, o ASS não foi um preditor independente (P = 0,167) após o ajuste para fatores clínicos.
• Desempenho do Modelo:
  • Discriminação: O Modelo 3 (Clínico + FSS) alcançou valores de AUC dependentes do tempo mais altos (0,664–0,701) ao longo de 1–5 anos em comparação com o Modelo 2 (Clínico + ASS; 0,630–0,655) e o Modelo 1 (Clínico apenas; 0,587–0,624).
  • Calibração e Benefício Líquido: O Modelo 3 mostrou melhor calibração (escore de Brier 0,216) e maior benefício líquido clínico na faixa de probabilidade de limiar de 35%–60%.
  • Valor Incremental: As análises de NRI e IDI confirmaram que a adição do FSS ao modelo clínico forneceu valor preditivo incremental significativo nos anos 2–5 (P < 0,05), enquanto a adição do ASS não o fez.

Significância e Alegações
O artigo conclui que, em pacientes com TVD manejados sem revascularização precoce, o escore SYNTAX funcional derivado de CT-FFR (FSS) refina a estratificação de risco não invasiva além do escore SYNTAX anatômico (ASS). O estudo afirma que o FSS está independentemente associado ao MACCE, enquanto o ASS não está, sugerindo que a complexidade anatômica isolada pode superestimar o risco na ausência de isquemia funcional. Ao identificar um subgrupo de pacientes com altos escores anatômicos, mas baixa carga funcional, o FSS permite a identificação mais precisa de pacientes que podem exigir um acompanhamento mais próximo versus aqueles que podem ser manejados de forma mais conservadora. Os autores afirmam que a combinação do FSS com fatores clínicos (especificamente lipoproteína(a) e clareance de creatinina) melhora a avaliação prognóstica, embora notem que a validação externa é necessária antes de sua implementação clínica mais ampla.

Limitações Reconhecidas pelos Autores
Os autores declaram explicitamente limitações, incluindo o desenho retrospectivo de centro único, potencial viés de seleção, um tamanho de amostra que pode limitar a generalização e um seguimento mediano de 55 meses que pode ser insuficiente para validação prognóstica de longo prazo. Além disso, o estudo careceu de um grupo de controle revascularizado contemporâneo, o que significa que as conclusões são específicas para a população não revascularizada e não podem ser extrapoladas para guiar decisões de revascularização diretamente.