Measuring Effective Coverage for Facility Delivery using Health Facility and Household Surveys in Bangladesh, 2014 to 2022

Resumen Técnico: Medición de la Cobertura Efectiva para la Atención de Partos en Instalaciones en Bangladesh (2014–2022)

Planteamiento del Problema
A pesar de los avances significativos en la reducción de la mortalidad materna y el aumento de las tasas de parto en instalaciones en Bangladesh, la traducción de la utilización de servicios en ganancias de salud se ha ralentizado. Si bien la cobertura de partos en instalaciones aumentó del 37% en 2014 al 65% en 2022, la mortalidad materna sigue siendo una preocupación, con una proporción sustancial de muertes ocurriendo dentro de las instalaciones de salud. Esta discrepancia sugiere que la alta "cobertura bruta" (contacto de servicio) enmascara déficits significativos en la calidad de la atención y la preparación de las instalaciones. Las métricas tradicionales no logran capturar si las mujeres reciben atención de calidad suficiente para lograr los beneficios de salud previstos. En consecuencia, existe la necesidad de estimar la "cobertura efectiva"—una métrica que integra la utilización de servicios con la calidad de la atención brindada—para identificar las brechas de preparación y las oportunidades perdidas que obstaculizan el progreso hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.1.

Metodología
Este estudio empleó un análisis transversal utilizando datos vinculados de las Encuestas Demográficas y de Salud de Bangladesh (BDHS) realizadas en 2014, 2017–18 y 2022, y las correspondientes Encuestas de Instalaciones de Salud de Bangladesh (BHFS).

• Fuentes de Datos: El análisis se centró en mujeres de 15 a 49 años que tuvieron un parto vivo dentro de los dos años anteriores a cada encuesta. Los datos del hogar sobre el lugar del parto se fusionaron con los datos a nivel de instalación sobre la preparación del servicio.
• Evaluación de la Preparación: La preparación de las instalaciones se evaluó mediante indicadores trazadores alineados con el marco de los pilos de los sistemas de salud de la OMS. Estos indicadores cubrieron recursos humanos, guías clínicas, equipo, diagnósticos y medicamentos.
  • BEmOC (Atención Obstétrica de Emergencia Básica): Evaluada mediante 15 ítems trazadores.
  • CEmOC (Atención Obstétrica de Emergencia Completa): Evaluada mediante 22 ítems trazadores (los 15 ítems de BEmOC más 7 ítems adicionales para intervenciones avanzadas como cesáreas y transfusión de sangre).
  • Los puntajes de preparación se calcularon como la proporción de ítems disponibles y funcionales respecto al total de ítems trazadores para cada tipo de instalación.
• Vinculación Ecológica: Dado que las encuestas de hogares no identifican instalaciones específicas, se utilizó un enfoque de vinculación ecológica. Los datos de utilización de servicios individuales se vincularon con la estimación de la preparación de la instalación basada en el tipo de instalación (hospital público, instalación primaria pública, instalación privada, instalación de ONG) y la división administrativa.
• Cálculo de la Cobertura Efectiva: La cobertura efectiva se derivó multiplicando la cobertura bruta de partos en instalaciones por el puntaje de preparación de la instalación correspondiente. Esto permitió cuantificar la "brecha de preparación" (diferencia entre la cobertura bruta y la cobertura ajustada por preparación) y las "oportunidades perdidas".
• Análisis de Equidad: Las desigualdades se examinaron a través de quintiles de riqueza, educación materna, lugar de residencia (urbano/rural) y divisiones administrativas.

Resultados Clave

• Divergencia entre Cobertura Bruta y Efectiva: Si bien la cobertura bruta de partos en instalaciones aumentó 28 puntos porcentuales (del 37% en 2014 al 65% en 2022), la cobertura efectiva aumentó solo 11 puntos porcentuales (del 22% al 33%). La brecha entre la cobertura bruta y la efectiva se amplió de 15 a 32 puntos porcentuales durante el período de estudio.
• Tendencias de la Preparación de las Instalaciones: Los puntajes generales de preparación se mantuvieron bajos y mostraron tendencias mixtas.
  • Preparación de BEmOC: Aumentó ligeramente del 39% (2014) al 42% (2022).
  • Preparación de CEmOC: Aumentó marginalmente del 33% al 34%.
  • Descensos: Se observaron descensos significativos en la disponibilidad de personal capacitado (del 33% al 18% para BEmOC), guías clínicas (del 37% al 10% para BEmOC) y componentes específicos de CEmOC como la capacidad de tipificación sanguínea (del 41% al 7%) y equipo de anestesia.
  • Mejoras: La disponibilidad de algunos equipos mejoró, como luces de examen, bolsa y máscaras neonatales, y guantes.
• Rol de las Instalaciones Privadas: Las instalaciones privadas representaron el 45% de todos los nacidos vivos en 2022, casi duplicando su participación desde 2014. Sin embargo, las instalaciones privadas generalmente demostraron puntajes de preparación más bajos en comparación con los hospitales públicos, particularmente en cuanto a personal capacitado y guías.
• Inequidades: Persistieron disparidades significativas entre grupos socioeconómicos. En 2022, la cobertura efectiva varió desde el 22% entre las mujeres más pobres hasta el 44% entre las más ricas. Si bien la brecha rural-urbana se redujo, persistía una disparidad sustancial. Notablemente, la brecha entre la cobertura bruta y la efectiva fue a menudo mayor entre las mujeres más ricas y con mayor educación, debido principalmente a su mayor utilización de instalaciones privadas con menor preparación.
• Variaciones Regionales: Khulna tuvo la mayor cobertura bruta (82%) pero la mayor brecha entre la cobertura bruta y la efectiva (49 puntos porcentuales). Sylhet fue la única división donde la brecha de cobertura se redujo entre 2017 y 2022.

Contribuciones Clave

• Avance Metodológico: Este estudio aborda las limitaciones de evaluaciones previas mediante el uso de conjuntos de datos representativos a nivel nacional consistentes (2014, 2017, 2022) y la aplicación del marco de los pilos de los sistemas de salud de la OMS para seleccionar ítems de preparación disponibles en todos los años de la encuesta.
• Análisis de Equidad Integral: A diferencia de estudios previos que se centraban principalmente en diferencias regionales, este análisis proporciona una desagregación granular de la cobertura efectiva a través de riqueza, educación, residencia y divisiones administrativas.
• Identificación de Cuellos de Botella de Calidad: El estudio cuantifica los "déficits de preparación" específicos (por ejemplo, falta de personal capacitado, guías y medicamentos esenciales) que impiden que el aumento de la utilización se traduzca en ganancias de salud.
• Enfoque en el Sector Privado: Destaca el papel crítico del sector privado en el panorama de la salud materna de Bangladesh e identifica que es un área de gran déficit de calidad a pesar de la alta utilización.

Significado y Reivindicaciones
El documento sostiene que la alta utilización de partos en instalaciones en Bangladesh es actualmente insuficiente para impulsar reducciones proporcionales en la mortalidad materna debido a déficits sistémicos de calidad. Los autores afirman que:

1. Calidad sobre Cantidad: Los avances continuos en los resultados maternos no pueden lograrse únicamente expandiendo el contacto de servicio; existe una necesidad urgente de cambiar el enfoque hacia el fortalecimiento del contenido y la calidad de la atención.
2. Regulación del Sector Privado: La creciente dependencia de las instalaciones privadas, que actualmente exhiben una menor preparación, requiere mecanismos de regulación, acreditación y aseguramiento de la calidad más fuertes.
3. Implicaciones de Política: Los responsables de la formulación de políticas deben priorizar la disponibilidad de personal capacitado, guías clínicas, medicamentos esenciales y sistemas de transporte de emergencia.
4. Marco de Monitoreo: Integrar los indicadores de cobertura efectiva en los sistemas de monitoreo rutinarios es esencial para distinguir entre alta utilización y alta calidad de atención, permitiendo intervenciones dirigidas para abordar los cuellos de botella de calidad en entornos de alto contacto y baja calidad.

El estudio concluye que abordar las brechas en la preparación de las instalaciones y las "oportunidades perdidas" en la prestación de cuidados es crucial para transformar los puntos de contacto en atención efectiva y acelerar el progreso hacia las metas nacionales y globales de salud materna.