Measuring Effective Coverage for Facility Delivery using Health Facility and Household Surveys in Bangladesh, 2014 to 2022

Résumé technique : Mesurer la couverture effective pour l'accouchement en établissement au Bangladesh (2014–2022)

Énoncé du problème
Malgré des progrès significatifs dans la réduction de la mortalité maternelle et l'augmentation des taux d'accouchements en établissement au Bangladesh, la traduction de l'utilisation des services en gains de santé a ralenti. Bien que la couverture des accouchements en établissement soit passée de 37 % en 2014 à 65 % en 2022, la mortalité maternelle reste une préoccupation, une proportion substantielle de décès survenant au sein des établissements de santé. Cette divergence suggère qu'une couverture « brute » élevée (contact avec le service) masque des déficits importants dans la qualité des soins et la préparation des établissements. Les mesures traditionnelles ne parviennent pas à capturer si les femmes reçoivent des soins d'une qualité suffisante pour atteindre les bénéfices sanitaires escomptés. Par conséquent, il est nécessaire d'estimer la « couverture effective » — une métrique intégrant l'utilisation des services à la qualité des soins fournis — afin d'identifier les lacunes de préparation et les opportunités manquées qui entravent les progrès vers l'Objectif de Développement Durable 3.1.

Méthodologie
Cette étude a employé une analyse transversale utilisant des données liées provenant des Enquêtes Démographiques et de Santé du Bangladesh (BDHS) réalisées en 2014, 2017–18 et 2022, ainsi que les enquêtes correspondantes sur les établissements de santé du Bangladesh (BHFS).

• Sources de données : L'analyse s'est concentrée sur les femmes âgées de 15 à 49 ans ayant eu une naissance vivante au cours des deux années précédant chaque enquête. Les données ménages sur le lieu de l'accouchement ont été fusionnées avec les données au niveau des établissements sur la préparation des services.
• Évaluation de la préparation : La préparation des établissements a été évaluée à l'aide d'indicateurs traceurs alignés sur le cadre des piliers du système de santé de l'OMS. Ces indicateurs couvraient les ressources humaines, les directives cliniques, l'équipement, les diagnostics et les médicaments.
  • BEmOC (Soins obstétricaux d'urgence de base) : Évalués à l'aide de 15 éléments traceurs.
  • CEmOC (Soins obstétricaux d'urgence complets) : Évalués à l'aide de 22 éléments traceurs (les 15 éléments BEmOC plus 7 éléments supplémentaires pour les interventions avancées comme les césariennes et la transfusion sanguine).
  • Les scores de préparation ont été calculés comme la proportion d'éléments disponibles et fonctionnels par rapport au total des éléments traceurs pour chaque type d'établissement.
• Liaison écologique : Étant donné que les enquêtes auprès des ménages n'identifient pas d'établissements spécifiques, une approche de liaison écologique a été utilisée. Les données d'utilisation des services individuels ont été liées aux estimations de préparation des établissements basées sur le type d'établissement (hôpital public, structure primaire publique, établissement privé, établissement d'ONG) et la division administrative.
• Calcul de la couverture effective : La couverture effective a été dérivée en multipliant la couverture brute des accouchements en établissement par le score de préparation correspondant de l'établissement. Cela a permis de quantifier l'« écart de préparation » (différence entre la couverture brute et la couverture ajustée selon la préparation) et les « opportunités manquées ».
• Analyse de l'équité : Les inégalités ont été examinées selon les quintiles de richesse, l'éducation maternelle, le lieu de résidence (urbain/rural) et les divisions administratives.

Principaux résultats

• Divergence entre la couverture brute et la couverture effective : Alors que la couverture brute des accouchements en établissement a augmenté de 28 points de pourcentage (passant de 37 % en 2014 à 65 % en 2022), la couverture effective n'a augmenté que de 11 points de pourcentage (de 22 % à 33 %). L'écart entre la couverture brute et la couverture effective s'est creusé, passant de 15 à 32 points de pourcentage au cours de la période d'étude.
• Tendances de la préparation des établissements : Les scores globaux de préparation sont restés faibles et ont montré des tendances mixtes.
  • Préparation BEmOC : A légèrement augmenté de 39 % (2014) à 42 % (2022).
  • Préparation CEmOC : A augmenté de façon marginale de 33 % à 34 %.
  • Déclins : Des déclins significatifs ont été observés dans la disponibilité du personnel formé (de 33 % à 18 % pour le BEmOC), des directives cliniques (de 37 % à 10 % pour le BEmOC) et de certains composants du CEmOC comme la capacité de groupage sanguin (de 41 % à 7 %) et l'équipement d'anesthésie.
  • Améliorations : La disponibilité de certains équipements s'est améliorée, tels que les lampes d'examen, les sacs et masques néonataux, et les gants.
• Rôle des établissements privés : Les établissements privés comptaient 45 % de tous les naissances vivantes en 2022, doublant presque leur part par rapport à 2014. Cependant, les établissements privés ont généralement présenté des scores de préparation plus faibles que les hôpitaux publics, particulièrement concernant le personnel formé et les directives.
• Inégalités : Des disparités significatives ont persisté entre les groupes socio-économiques. En 2022, la couverture effective variait de 22 % chez les femmes les plus pauvres à 44 % chez les plus riches. Bien que l'écart urbain-rural se soit réduit, une disparité substantielle subsistait. Notamment, l'écart entre la couverture brute et la couverture effective était souvent plus important chez les femmes plus riches et plus instruites, principalement en raison de leur utilisation plus élevée d'établissements privés présentant des scores de préparation plus faibles.
• Variations régionales : Khulna présentait la couverture brute la plus élevée (82 %) mais le plus grand écart entre la couverture brute et la couverture effective (4- l'écart de 49 points de pourcentage). Sylhet était la seule division où l'écart de couverture s'est réduit entre 2017 et 2022.

Contributions clés

• Avancée méthodologique : Cette étude répond aux limites des évaluations précédentes en utilisant des ensembles de données nationaux cohérents (2014, 2017, 2022) et en appliquant le cadre des piliers du système de santé de l'OMS pour sélectionner les éléments de préparation disponibles au cours de toutes les années d'enquête.
• Analyse de l'équité complète : Contraなる aux études antérieures qui se concentraient principalement sur les différences régionales, cette analyse fournit une désagrégation granulaire de la couverture effective selon la richesse, l'éducation, la résidence et les divisions administratives.
• Identification des goulots d'étranglement de la qualité : L'étude quantifie les « écarts de préparation » spécifiques (ex. : manque de personnel formé, de directives, de médicaments essentiels) qui empêchent l'augmentation de l'utilisation de se traduire en gains de santé.
• Focus sur le secteur privé : Elle souligne le rôle critique du secteur privé dans le paysage de la santé maternelle au Bangladesh et l'identifie comme une zone majeure de déficit de qualité malgré une utilisation élevée.

Signification et affirmations
L'article affirme que l'utilisation élevée des accouchements en établissement au Bangladesh est actuellement insuffisante pour générer des réductions proportionnelles de la mortalité maternelle en raison de déficits systémiques de qualité. Les auteurs soutiennent que :

1. La Qualité plutôt que la Quantité : Les gains continus en matière de résultats maternels ne peuvent être obtenus uniquement en élargissant le contact avec les services ; il est urgent de déplacer l'attention vers le renforcement du contenu et de la qualité des soins.
2. Régulation du Secteur Privé : Le recours croissant aux établissements privés, qui présentent actuellement une préparation plus faible, nécessite une réglementation, une accréditation et des mécanismes d'assurance qualité plus forts.
3. Implications Politiques : Les décideurs politiques doivent donner la priorité à la disponibilité du personnel formé, des directives cliniques, des médicaments essentiels et des systèmes de transport d'urgence.
4. Cadre de Suivi : L'intégration des indicateurs de couverture effective dans les systèmes de suivi de routine est essentielle pour distinguer une utilisation élevée d'une haute qualité de soins, permettant ainsi des interventions ciblées pour traiter les goulots d'étranglement de la qualité dans les contextes à haut contact et faible qualité.

L'étude conclut que la résolution des lacunes en matière de préparation des établissements et des « opportunités manquées » dans la prestation des soins est cruciale pour transformer les points de contact en soins effectifs et accélérer les progrès vers les objectifs nationaux et mondiaux de santé maternelle.