Socioeconomic Drivers of Colorectal Cancer Mortality in Appalachian Regions: A County-Level Analysis of Tennessee and Virginia

Resumen Técnico: Determinantes Socioeconómicos de la Mortalidad por Cáncer Colorrectal en Regiones de los Apalaches

Planteamiento del Problema
El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer en los Estados Unidos, con persistentes disparidades geográficas, particularmente en las regiones de los Apalaches. La región central de los Apalaches, que abarca partes de Tennessee y Virginia, se caracteriza por la desventaja socioeconómica, el acceso limitado a la atención médica y una menor captación de cribados preventivos. Si bien estudios previos han identificado consistentemente una mayor mortalidad por CCR en las poblaciones de los Apalaches, muchos análisis han sido descriptivos y no han dado cuenta plenamente de los factores demográficos y socioeconómicos subyacentes. En consecuencia, no está claro si la residencia en los Apalaches está asociada de forma independiente con la mortalidad por CCR tras controlar las condiciones estructurales y socioeconómicas que caracterizan a estas regiones. Este estudio busca determinar si las disparidades observadas son impulsadas por la designación geográfica en sí misma o por los determinantes estructurales de la salud modificables que se concentran en estas áreas.

Metodología
Este estudio empleó un diseño ecológico a nivel de condado analizando datos de 220 condados en Tennessee (TN) y Virginia (VA).

• Fuentes de Datos: El análisis fusionó tres conjuntos de datos primarios:
  1. La base de datos CDC WONDER para datos de causa básica de muerte (2018–2024) para calcular las tasas de mortalidad por CCR (códigos CIE-10 C18.0–C21.8).
  2. Designaciones de la Comisión Regional de los Apalaches (ARC) para clasificar los condados como Apalaches o No Apalaches.
  3. Estimaciones de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) de 5 años de 2024 para covariables demográficas y socioeconómicas.
• Variables: El resultado primario fue la tasa de mortalidad por CCR por cada 100,000 habitantes a nivel de condado. Las variables independientes primarias incluyeron la designación de los Apalaches y el estado (TN vs. VA). Las covariables incluyeron la estructura de edad (porcentaje >65), sexo, raza/etnia, estado de aseguramiento (sin seguro), educación (diploma de secundaria y licenciatura), empleo, ingreso familiar medio y acceso a banda ancha.
• Análisis Estadístico: Se utilizaron modelos de regresión lineal para evaluar las asociaciones. Los diagnósticos de multicolinealidad (coeficientes de correlación, Factor de Inflación de la Varianza y tolerancia) guiaron la selección de covariables; las variables con alta correlación (|r| > 0.8) o VIF > 10 fueron excluidas (específicamente, el porcentaje de raza Blanca y el ingreso familiar medio fueron eliminados para prevenir la multicolinealidad). Se ejecutaron modelos no ajustados y ajustados, incluyendo términos de interacción para evaluar la modificación del efecto por estado. Los análisis se realizaron utilizando SAS 9.4.

Resultados Clave

• Estadísticas Descriptivas: La tasa media de mortalidad por CCR en todos los 220 condados fue de 23.1 por 100,000. Los análisis no ajustados mostraron que los condados de los Apalaches tenían tasas de mortalidad significativamente más altas (25.1/100,000) en comparación con los condados no apalaches (21.9/100,000; p = 0.002).
• Asociaciones No Ajustadas: En los modelos no ajustados, la designación de los Apalaches se asoció significativamente con una mayor mortalidad por CCR ($\beta$ = 3.19, p = 0.002). Las proporciones más altas de la población de 65+ años se asociaron con un aumento de la mortalidad, mientras que las proporciones más altas de poblaciones asiáticas, de otras razas, de dos razas e hispanas/latinas se asociaron con una disminución de la mortalidad. El mayor nivel educativo y el acceso a la banda ancha también se asociaron con una menor mortalidad.
• Asociaciones Ajustadas: Tras ajustar por las covariables socioeconómicas y demográficas, la asociación entre la designación de los Apalaches y la mortalidad por CCR se volvió no significativa (ajustado $\beta$ = -0.15, p = 0.914). Esto indica que la designación geográfica de "Apalaches" no predice de forma independiente la mortalidad una vez que se tienen en cuenta los factores estructurales.
• Diferencias a Nivel de Estado: En contraste, los condados de Tennessee demostraron una mortalidad ajustada por CCR significativamente más alta en comparación con los de Virginia (ajustado $\beta$ = 3.78, 95% IC: 1.33–6.22; p = 0.003).
• Impactos de las Covariables: En el modelo ajustado, los porcentajes más altos de poblaciones sin seguro se asociaron con una menor mortalidad (probablemente reflejando estructuras de edad más avanzadas y elegibilidad para Medicare en esos condados específicos), mientras que un mayor nivel educativo (secundaria y licenciatura) y la cobertura de seguro se asociaron consistentemente con una menor mortalidad. La estructura de edad avanzada siguió siendo un fuerte predictor de aumento de la mortalidad.

Contribuciones Clave

• Reencuadre de las Disparidades Geográficas: El estudio proporciona evidencia de que la aparente carga excesiva de la mortalidad por CCR en las regiones de los Apalaches no es una consecuencia inherente de la ubicación geográfica, sino que se explica en gran medida por la concentración de desventajas socioeconómicas y estructurales (p. ej., menor educación, mayores tasas de personas sin seguro, acceso limitado a la atención).
• Influencia de Políticas a Nivel de Estado: La persistencia de una mayor mortalidad en Tennessee en comparación con Virginia, incluso tras el ajuste, resalta el impacto potencial de los entornos de políticas estatales, particularmente respecto a la expansión de Medicaid y la cobertura de seguros, sobre los resultados oncológicos.
• Identificación de Objetivos Modificables: Al aislar determinantes estructurales específicos, el estudio identifica el nivel educativo y la cobertura de seguro como objetivos críticos y modificables para la intervención, lo que sugiere que los cambios a nivel de política pueden ser más efectivos que las intervenciones basadas únicamente en la clasificación geográfica.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores sostienen que sus hallazgos cambian la comprensión de las disparidades del CCR en los Apalaches de una inevitabilidad geográfica a una consecuencia de factores estructurales modificables. El estudio afirma que:

1. La geografía no es el motor: La residencia en los Apalaches no está asociada de forma independiente con la mortalidad por CCR tras considerar el estatus socioeconómico.
2. Los determinantes estructurales son clave: Las disparidades son impulsadas por factores como el nivel educativo y la cobertura de seguro, que influyen en la alfabetización sanitaria, la captación de cribados y la navegación por el sistema de salud.
3. Implicaciones de política: Las intervenciones deben centrarse en abordar estos impulsores subyacentes —específicamente la expansión de la cobertura de seguro (p. ej., la expansión de Medicaid en Tennessee) y la mejora del nivel educativo— en lugar de depender de enfoques definidos geográficamente.
4. Varianza a nivel estatal: La diferencia significativa entre Tennessee y Virginia sugiere que las diferencias en las políticas estatales juegan un papel crítico en la configuración de los resultados oncológicos, independientemente del estatus regional de los Apalaches.

Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la naturaleza ecológica del estudio (riesgo de falacia ecológica), la falta de datos individuales sobre el estadio del tumor y el tratamiento, y el diseño transversal que impide la inferencia causal. Sin embargo, concluyen que la evidencia respalda firmemente el objetivo de abordar las características modificables a nivel de población para reducir las disparidades de mortalidad por CCR.