Dynamic Pulse Modulation During Ho:YAG Laser Lithotripsy: When to change from Magneto to Virtual Basket? Insights from a Multicenter Study

Resumen Técnico: Modulación de Pulso Dinámica durante la Litotricia con Láser Ho:YAG

Planteamiento del Problema
El campo de la litotricia endourológica ha evolucionado de la fragmentación simple a estrategias de pulverización (dusting) sofisticadas, impulsadas por la necesidad de equilibrar la eficiencia de la ablación con la minimización de la retropulsión del cálculo. Si bien el láser de Fibra de Tulio (TFL) ha ganado prominencia debido a su bajo pico de potencia y características favorables de pulverización, el láser de Holmio:YAG (Ho:YAG) sigue siendo el estándar de oro debido a su versatilidad. Las innovaciones recientes en la modulación de pulsos de Ho:YAG, específicamente Magneto (M-Ho:YAG) y Cesta Virtual (VB), buscan replicar la pulverización de baja retropulsión tipo TFL manteniendo la versatilidad del Ho:YAG. El M-Ho:YAG utiliza duraciones de pulso extendidas y una potencia de pico reducida (~500 W) para estabilizar los cálculos, mientras que el VB emplea una estrategia de pulso dual para crear una cavitación transitoria que mejora la pulverización y reduce la migración.

Sin embargo, existe una brecha crítica en la comprensión de la dinámica intraoperatoria de estas tecnologías. La evidencia actual se basa principalmente en comparaciones estáticas entre modos. En la práctica, la litotricia es un proceso dinámico donde la morfología y el comportamiento del cálculo evolucionan. No está bien definido qué factores preoperatorios o intraoperatorios específicos requieren que un cirujano realice la transición del modo M-Ho:YAG de baja potencia de pico al modo VB, potencialmente más agresivo, durante un procedimiento único. Este estudio aborda la necesidad de identificar los predictores para tales transiciones intraoperatorias con el fin de optimizar la eficiencia del procedimiento.

Metodología
Se trató de un estudio observacional multicéntrico de mundo real que analizó datos de 400 pacientes consecutivos sometidos a Cirugía Retrograda Intrarenal (RIRS) por enfermedad de cálculos renales entre enero de 2025 y marzo de 2026. Los procedimientos se realizaron en cinco centros internacionales de alto volumen utilizando la plataforma Cyber Ho™ 150W.

• Diseño del Estudio: Todos los procedimientos iniciaron la litotricia utilizando la modulación de pulso M-Ho:YAG como estrategia por defecto.
• Criterios de Intervención: Se permitió a los cirujanos cambiar intraoperatoriamente al modo Cesta Virtual (VB) a su discreción si percibían una eficiencia de pulverización subóptima, un consumo excesivo de energía, un tiempo de láser prolongado o una fragmentación inadecuada.
• Agrupación: Los pacientes se categorizaron en dos grupos:
  1. Solo M-Ho:YAG: Pacientes tratados íntegramente con el modo Magneto ($n=301$).
  2. M-Ho:YAG + VB: Pacientes que requirieron una transición al modo VB ($n=99$).
• Recolección de Datos: Las variables incluyeron demografía, características del cálculo (volumen calculado mediante la fórmula del elipsoide, densidad en Unidades Hounsfield [HU], localización, multiplicidad), factores anatómicos (localización en el polo inferior, anatomía infundibulopélvica) y resultados del procedimiento (tiempo de láser, tasa de ablación, eficiencia energética, retropulsión, Tasa de Piedra Libre [SFR] a los 30 días).
• Análisis Estadístico: Las correlaciones entre variables se evaluaron mediante el coeficiente de correlación de rango de Spearman ($r$). Un valor de $p < 0.05$ se consideró estadísticamente significativo.

Contribuciones Clave y Resultados
El estudio identificó predictores clínicos y anatómicos específicos asociados con la necesidad de cambiar de la modulación de pulso M-Ho:YAG a VB.

1. Volumen del Cálculo: Se encontró una fuerte correlación positiva entre el volumen del cálculo y la necesidad de cambio de modulación de pulso ($r=0.69$). Las cargas de cálculos más grandes requerían significativamente más la transición a VB.
2. Densidad del Cálculo: Una mayor densidad del cálculo (medida en HU) se asoció con un aumento en la probabilidad de cambio. Los datos sugieren que las configuraciones de baja potencia de pico del M-Ho:YAG pueden presentar una eficiencia de fragmentación reducida en cálculos más duros y de alta densidad.
3. Localización Anatómica: El polo inferior fue la localización anatómica más frecuente entre los pacientes que requirieron un cambio de modulación. Esto sugiere que las localizaciones dependientes de la gravedad, combinadas con la carga del cálculo, pueden requerar perfiles de pulso más agresivos para mantener la limpieza.
4. Eficiencia del Procedimiento:
   • Tasa de Ablación: El grupo M-Ho:YAG + VB demostró una tasa de ablación media mayor ($1.31 \text{ mm}^3/\text{s}$) en comparación con el grupo solo M-Ho:YAG ($1.12 \text{ mm}^3/\text{s}$).
   • Entrega de Energía: El grupo solo M-Ho:YAG entregó significativamente más energía total ($71.87 \text{ kJ}$) en comparación con el grupo de transición ($46.98 \text{ kJ}$), aunque los tiempos de encendido del láser fueron comparables entre ambos grupos.
   • Seguridad: El estudio reportó un perfil de seguridad favorable sin complicaciones mayores (Clavien-Dindo $\ge$ III). Las complicaciones menores (Grado I-II) fueron raras ($<1\%$) e incluyeron sangrado menor y lesiones ureterales. La función renal postoperatoria (eGFR) se mantuvo estable, y la Tasa de Piedra Libre a los 30 días (definida como la ausencia de fragmentos $> 2 \text{ mm}$) fue del 98.5%.

Significancia y Afirmaciones
El artículo postula que la litotricia no debe verse como un procedimiento estático gobernado por un único ajuste de láser, sino como un proceso dinámico que requiere estrategias adaptativas. La principal significancia de estos hallazgos es la identificación de la gran carga de cálculos, la localización en el polo inferior y la alta densidad del cálculo como los principales predictores para la transición intraoperatoria de M-Ho:YAG a VB.

Los autores afirman que estos resultados respaldan una estrategia de modulación de pulso dinámica adaptada a las características específicas del cálculo. Al reconocer cuándo los modos de baja potencia de pico (M-Ho:YAG) pueden ser insuficientes para cálculos duros o grandes en localizaciones anatómicas difíciles, los cirujanos pueden cambiar de forma proactiva o reactiva a VB para optimizar la eficiencia de la ablación y el rendimiento del procedimiento. El estudio concluye que, si bien se requieren más estudios prospectivos y aleatorizados, la evidencia actual sugiere que la flexibilidad en la selección de la modulación de pulso, en lugar de depender de un único modo, mejora la eficacia de la litotricia con láser Ho:YAG de alta potencia.