Dynamic Pulse Modulation During Ho:YAG Laser Lithotripsy: When to change from Magneto to Virtual Basket? Insights from a Multicenter Study

Resumo Técnico: Modulação de Pulso Dinâmica Durante a Litotripsia com Laser Ho:YAG

Definição do Problema
O campo da litotripsia endourológica evoluiu de uma fragmentação simples para estratégias de pulverização (dusting) sofisticadas, impulsionadas pela necessidade de equilibrar a eficiência de ablação com a minimização da retropulsão do cálculo. Embora o Laser de Fibra de Túlio (TFL) tenha ganhado destaque por seu baixo pico de potência e características favoráveis de dusting, o laser Holmium:YAG (Ho:YAG) permanece o padrão ouro devido à sua versatilidade. Inovações recentes na modulação de pulso do Ho:YAG, especificamente o Magneto (M-Ho:YAG) e o Virtual Basket (VB), visam replicar o dusting de baixa retropulsão típico do TFL, mantendo a versatilidade do Ho:YAG. O M-Ho:YAG utiliza durações de pulso estendidas e potência de pico reduzida (~500 W) para estabilizar os cálculos, enquanto o VB emprega uma estratégia de pulso duplo para criar cavitação transitória para melhorar o dusting e reduzir a migração.

No entanto, existe uma lacuna crítica na compreensão das dinâmicas intraoperatórias dessas tecnologias. As evidências atuais baseiam-se amplamente em comparações estáticas entre modos. Na prática, a litotripsia é um processo dinâmico onde a morfologia e o comportamento do cálculo evoluem. Permanece mal definido quais fatores pré-operatórios ou intraoperatórios específicos necessitam que um cirurgião realize a transição do modo M-Ho:YAG de baixa potência de pico para o modo VB, potencialmente mais agressivo, durante um único procedimento. Este estudo aborda a necessidade de identificar preditores para tais transições intraoperatórias a fim de otimizar a eficiência procedural.

Metodologia
Este foi um estudo observacional de mundo real, multicêntrico, analisando dados de 400 pacientes consecutivos submetidos à Cirurgia Renal Retrograda (RIRS) para doença de cálculos renais entre janeiro de 2025 e março de 2026. Os procedimentos foram realizados em cinco centros internacionais de alto volume utilizando a plataforma Cyber Ho™ 150W.

• Desenho do Estudo: Todos os procedimentos iniciaram a litotripsia utilizando a modulação de pulso M-Ho:YAG como estratégia padrão.
• Critérios de Intervenção: Os cirurgiões tiveram permissão para alternar intraoperatoriamente para o modo Virtual Basket (VB) conforme seu critério, caso percebessem eficiência de dusting suboptimal, consumo excessivo de energia, tempo de laser prolongado ou fragmentação inadequada.
• Agrupamento: Os pacientes foram categorizados em dois grupos:
  1. M-Ho:YAG-apenas: Pacientes tratados inteiramente com o modo Magneto ($n=301$).
  2. M-Ho:YAG + VB: Pacientes que exigiram a transição para o modo VB ($n=99$).
• Coleta de Dados: As variáveis incluíram demografia, características do cálculo (volume calculado via fórmula do elipsoide, densidade em Unidades Hounsfield [HU], localização, multiplicidade), fatores anatômicos (localização no polo inferior, anatomia infundibulopélvica) e desfechos procedurais (tempo de laser, taxa de ablação, eficiência energética, retropulsão, Taxa de Ausência de Cálculos [SFR] aos 30 dias).
• Análise Estatística: Correlações entre variáveis foram avaliadas usando o coeficiente de correlação de postos de Spearman ($r$). Um valor de $p < 0,05$ foi considerado estatisticamente significativo.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo identificou preditores clínicos e anatômicos específicos associados à necessidade de alternância de modulação de pulso do M-Ho:YAG para o VB.

1. Volume do Cálculo: Foi encontrada uma forte correlação positiva entre o volume do cálculo e a necessidade de alternância de modulação de pulso ($r=0,69$). Cargas de cálculos maiores foram significativamente mais propensas a exigir a transição para o VB.
2. Densidade do Cálculo: Uma maior densidade do cálculo (medida em HU) foi associada a uma maior probabilidade de alternância. Os dados sugerem que as configurações de baixa potência de pico do M-Ho:YAG podem apresentar eficiência de fragmentação reduzida em cálculos de alta densidade e maior dureza.
3. Localização Anatômica: O polo inferior foi a localização anatômica mais frequente entre os pacientes que exigiram mudança de modulação. Isso sugere que localizações dependentes da gravidade, combinadas com a carga do cálculo, podem necessitar de perfis de pulso mais agressivos para manter a limpeza.
4. Eficiência Procedural:
   • Taxa de Ablação: O grupo M-Ho:YAG + VB demonstrou uma taxa de ablação média superior ($1,31 \text{ mm}^3/\text{s}$) em comparação ao grupo M-Ho:YAG-apenas ($1,12 \text{ mm}^3/\text{s}$).
   • Entrega de Energia: O grupo M-Ho:YAG-apenas entregou significativamente mais energia total ($71,87 \text{ kJ}$) do que o grupo de transição ($46,98 \text{ kJ}$), embora os tempos de laser ligado tenham sido comparáveis entre os grupos.
   • Segurança: O estudo relatou um perfil de segurança favorável, sem complicações maiores (Clavien-Dindo $\ge$ III). Complicações menores (Grau I-II) foram raras ($<1\%$) e incluíram sangramento menor e lesões ureterais. A função renal pós-operatória (eGFR) permaneceu estável, e a Taxa de Ausência de Cálculos aos 30 dias (definida como ausência de fragmentos $> 2 \text{ mm}$) foi de 98,5%.

Significância e Alegações
O artigo postula que a litotripsia não deve ser vista como um procedimento estático governado por uma única configuração de laser, mas sim como um processo dinâmico que requer estratégias adaptativas. A principal significância destes achados é a identificação da grande carga de cálculos, localização no polo inferior e alta densidade do cálculo como os principais preditores para a transição intraoperatória do M-Ho:YAG para o VB.

Os autores alegam que estes resultados apoiam uma estratégia de modulação de pulso dinâmica adaptada a características específicas do cálculo. Ao reconhecer quando os modos de baixa potência de pico (M-Ho:YAG) podem ser insuficientes para cálculos duros ou grandes em localizações anatômicas difíceis, os cirurgiões podem agir de forma proativa ou reativa para alternar para o VB, otimizando a eficiência da ablação e o desempenho procedural. O estudo conclui que, embora novos estudos prospectivos e randomizados sejam necessários, as evidências atuais sugerem que a flexibilidade na seleção da modulação de pulso, em vez da dependência de um único modo, aumenta a eficácia da litotripsia com laser Ho:YAG de alta potência.