Safety of Minimally-Invasive Partial vs Radical Nephrectomy for cT1-T2 Renal Masses: An NSQIP Analysis

Resumen Técnico: Seguridad de la Nefrectomía Parcial frente a la Radical Mínimamente Invasiva para Masas Renales cT1-T2

Planteamiento del Problema
Si bien las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan la nefrectomía parcial (NP) sobre la nefrectomía radical (NR) para tumores renales cT1a (≤4 cm) para preservar la función renal, el abordaje quirúrgico óptimo para masas más grandes y localizadas (cT1b: >4–7 cm; cT2: >7 cm) sigue siendo objeto de debate. La NR suele preferirse para estos tumores más grandes debido a la percibida complejidad técnica y a los mayores riesgos de complicaciones perioperatorias asociadas con la NP, tales como hemorragia, fugas urinarias y tiempo operatorio prolongado. Sin embargo, la literatura existente que evalúa la seguridad de la nefrectomía parcial mínimamente invasiva (NPMI) frente a la nefrectomía radical mínimamente invasiva (NRMI) específicamente para masas cT1b-T2 es limitada. Existe la necesidad de datos a nivel nacional para determinar si la NPMI ofrece un perfil de seguridad comparable o mejor que la NRMI para estos tumores más grandes sin comprometer el control oncológico o aumentar los eventos adversos.

Metodología
Este estudio retrospectivo analizó datos del programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos (ACS NSQIP) que cubren el periodo de 2019 a 2023.

• Cohorte: El estudio incluyó a 13,024 pacientes con masas renales cT1-T2/N0/M0 que se sometieron a una NPMI (CPT 50543) o una NRMI (CPT 50545).
• Criterios de Exclusión: Se excluyeron pacientes con diálisis preoperatoria, eGFR <15 mL/min/1.73 m², cáncer diseminado, sepsis/choque séptico preoperatorio o dependencia de ventilador.
• Enfoque Estadístico: Los autores realizaron una regresión logística univariante para filtrar los resultados (p < 0.10) para su inclusión en modelos de regresión logística multivariante. Estos modelos multivariantes ajustaron numerosos factores de confusión, incluyendo el estadio del tumor, la demografía, las comorbilidades (ej. diabetes, hipertensión, fragilidad), los valores de laboratorio preoperatorios (eGFR, hematocrito) y las variables del procedimiento.
• Resultados: El estudio evaluó los resultados postoperatorios de 30 días, categorizados en complicaciones quirúrgicas (ej. dehiscencia de la herida, fuga urinaria, íleo, transfusión, tiempo operatorio prolongado) y complicaciones clínicas (ej. lesión renal aguda [LRA], infarto de miocardio, eventos cardíacos adversos mayores [MACE], muerte, readmisión).
• Análisis de Subgrupos: Se construyeron modelos multivariantes adicionales para analizar los resultados basados en el estadio del tumor (cT1a vs. cT1b-T2) y específicamente para pacientes con ERC Estadio IIb-III preexistente.

Contribuciones Clave y Resultados
El estudio encontró que la NPMI se realizó en el 72.3% de la cohorte (n=9,418), mientras que la NRMI representó el 27.7% (n=3,606). La NPMI fue más común para tumores cT1a (78.1%) pero menos común para tumores cT1b-T2b (21.9%).

• Seguridad Comparativa (NPMI vs. NRMI):

  • Ventajas de la NPMI: Tras el ajuste multivariante, la NPMI se asoció significativamente con menores probabilidades de varios resultados adversos en comparación con la NRMI. Estos incluyeron:
    • Lesión Renal Aguda (LRA): OR 0.35 (NRMI OR 2.83; IC 95% 2.12–3.80).
    • Íleo: OR 0.45 (NRMI OR 2.23; IC 95% 1.51–3.28).
    • Dehiscencia de la Herida: OR 0.19 (NRMI OR 5.25; IC 95% 1.86–16.68).
    • Alta Tardía (≥3 días): OR 0.40 (NRMI OR 2.48; IC 95% 2.12–2.89).
    • Eventos Cardíacos Adversos Mayores (MACE): OR 0.58 (NRMI OR 1.71; IC 95% 1.08–2.69).
  • Ventajas de la NRMI: La NRMI se asoció con menores probabilidades de fuga/fístula urinaria (OR 0.31) y colocación de stent.
  • Sin Diferencia Significativa: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos abordajes con respecto a las tasas de transfusión de sangre, tiempo operatorio prolongado (≥5 horas), reintervención no planificada relacionada, readmisión no planificada relacionada o muerte.

• Impacto del Tamaño del Tumor:

  • Los estadios de tumores más grandes (combinados cT1b-T2) se asociaron de forma independiente con mayores probabilidades de transfusión (OR 1.61) y alta tardía (OR 1.14) en comparación con los tumores cT1a, independientemente del abordaje, ya fuera parcial o radical.
  • Específicamente, los tumores cT1b mostraron mayores probabilidades de transfusión y alta tardía en comparación con los cT1a, aunque los cT2a y cT2b no mostraron asociaciones significativas en los análisis secundarios (probablemente debido a tamaños de muestra más pequeños).

• Análisis de Subgrupo de ERC:

  • En pacientes con ERC Estadio IIb-III, una eGFR preoperatoria más alta se asoció con menores probabilidades de LRA postoperatoria.
  • La NRMI se asoció con mayores probabilidades de muerte en este subgrupo (OR 2.02), aunque esto no alcanzó significancia estadística para LRA o MACE en el modelo específico de ERC.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores concluyen que, para pacientes adecuadamente seleccionados con masas renales cT1-T2, la NPMI es una alternativa segura a la NRMI y puede ofrecer resultados perioperatorios superiores. Específicamente, el estudio respalda el uso de la NPMI para tumores cT1b-T2 más grandes, señalando que reduce el riesgo de LRA, íleo, dehiscencia de la herida y alta tardía sin aumentar el riesgo de sangrado, reintervención, readmisión o mortalidad.

El artículo enfatiza que, si bien el tamaño del tumor más grande aumenta de forma independiente el riesgo de transfusión y hospitalización prolongada, el abordaje quirúrgico (NPMI vs. NRMI) no anula los beneficios de la preservación renal. Los hallazgos sugieren que los avances en las técnicas mínimamente invasivas han mitigado los desafíos técnicos históricos de la NP, permitiendo una mejor preservación funcional y menos complicaciones incluso en tumores más grandes. Los autores abogan por la NPMI en candidatos apropiados para minimizar la morbilidad cardiorrenal, reconociendo al mismo tiempo que el tamaño del tumor sigue siendo un factor crítico en el asesoramiento preoperatorio sobre el riesgo de transfusión y la estancia hospitalaria.

Limitaciones
Los autores señalan que el estudio es retrospectivo y está sujeto a sesgo de selección, ya que los pacientes que recibieron NPMI fueron generalmente más jóvenes y tenían menos comorbilidades que aquellos que recibieron NRMI. La base de datos NSQIP combina los enfoques robótico y laparoscópico, lo que impide la diferenciación entre estas técnicas. Además, el estudio se limita a los resultados de 30 días y carece de datos oncológicos a largo plazo (ej. supervivencia libre de recurrencia) o detalles granulares sobre la progresión de la ERC (ej. albuminuria).