Safety of Minimally-Invasive Partial vs Radical Nephrectomy for cT1-T2 Renal Masses: An NSQIP Analysis

Resumo Técnico: Segurança da Nefrectomia Parcial vs. Radical Minimamente Invasiva para Massas Renais cT1-T2

Definição do Problema
Embora as diretrizes da American Urological Association (AUA) recomendem a nefrectomia parcial (NP) em vez da nefrectomia radical (NR) para tumores renais cT1a (≤4 cm) para preservar a função renal, a abordagem cirúrgica ideal para massas maiores e localizadas (cT1b: >4–7 cm; cT2: >7 cm) permanece em debate. A NR é frequentemente preferida para esses tumores maiores devido à percepção de complexidade técnica elevada e aos maiores riscos de complicações perioperatórias associadas à NP, como hemorragia, vazamentos urinários e tempo operatório prolongado. No entanto, a literatura existente que avalia a segurança da nefrectomia parcial minimamente invasiva (NPMI) versus a nefrectomia radical minimamente invasiva (NRMI) especificamente para massas cT1b-T2 é limitada. Há uma necessidade de dados em nível nacional para determinar se a NPMI oferece um perfil de segurança comparável ou melhor que a NRMI para essas massas maiores, sem comprometer o controle oncológico ou aumentar os eventos adversos.

Metodologia
Este estudo retrospectivo analisou dados do banco de dados American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) cobrindo o período de 2019 a 2023.

• Coorte: O estudo incluiu 13.024 pacientes com massas renais cT1-T2/N0/M0 que foram submetidos a NPMI (CPT 50543) ou NRMI (CPT 50545).
• Critérios de Exclusão: Pacientes foram excluídos se apresentavam diálise pré-operatória, eGFR <15 mL/min/1,73 m², câncer disseminado, sepse/choque séptico pré-operatório ou dependência de ventilador.
• Abordagem Estatística: Os autores realizaram regressão logística univariada para triagem de desfechos (p < 0,10) para inclusão em modelos de regressão logística multivariada. Essas modelos multivariadas ajustaram inúmeros confundidores, incluindo estágio tumoral, demografia, comorbidades (ex: diabetes, hipertensão, fragilidade), valores laboratoriais pré-operatórios (eGFR, hematócrito) e variáveis do procedimento.
• Desfechos: O estudo avaliou desfechos pós-operatórios de 30 dias, categorizados em complicações cirúrgicas (ex: deiscência de ferida, vazamento urinário, íleo, transfusão, tempo operatório prolongado) e complicações clínicas (ex: lesão renal aguda [LRA], infarto do miocárdio, eventos cardíacos adversos maiores [ECAM], morte, readmissão).
• Análises de Subgrupo: Modelos multivariados adicionais foram construídos para analisar desfechos baseados no estágio tumoral (cT1a vs. cT1b-T2) e especificamente para pacientes com DRC Estágio IIb-III pré-existente.

Principais Contribuições e Resultados
O estudo descobriu que a NPMI foi realizada em 72,3% da coorte (n=9.418), enquanto a NRMI representou 27,7% (n=3.606). A NPMI foi mais comum para tumores cT1a (78,1%), mas menos comum para tumores cT1b-T2b (21,9%).

• Segurança Comparativa (NPMI vs. NRMI):

  • Vantagens da NPMI: Após ajuste multivariado, a NPMI foi significativamente associada a menores chances de vários desfechos adversos em comparação com a NRMI. Estes incluíram:
    • Lesão Renal Aguda (LRA): OR 0,35 (NRMI OR 2,83; 95% CI 2,12–3,80).
    • Íleo: OR 0,45 (NRMI OR 2,23; 95% CI 1,51–3,28).
    • Deiscência de Ferida: OR 0,19 (NRMI OR 5,25; 95% CI 1,86–16,68).
    • Alta Tardia (≥3 dias): OR 0,40 (NRMI OR 2,48; 95% CI 2,12–2,89).
    • Eventos Cardíacos Adversos Maiores (ECAM): OR 0,58 (NRMI OR 1,71; 95% CI 1,08–2,69).
  • Vantagens da NRMI: A NRMI foi associada a menores chances de vazamento/fístula urinária (OR 0,31) e colocação de stent.
  • Sem Diferença Significativa: Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas abordagens em relação às taxas de transfusão de sangue, tempo operatório prolongado (≥5 horas), reoperação não planejada relacionada, readmissão não planejada relacionada ou morte.

• Impacto do Tamanho do Tumor:

  • Estágios de tumores maiores (combinados cT1b-T2) foram independentemente associados a maiores chances de transfusão (OR 1,61) e alta tardia (OR -1,14) em comparação com tumores cT1a, independentemente da abordagem ser parcial ou radical.
  • Especificamente, tumores cT1b mostraram maiores chances de transfusão e alta tardia em comparação com cT1a, embora cT2a e cT2b não tenham mostrado associações significativas em análises secundárias (provavelmente devido a amostras menores).

• Análise de Subgrupo de DRC:

  • Em pacientes com DRC Estágio IIb-III, um eGFR pré-operatório mais alto foi associado a menores chances de LRA pós-operatória.
  • A NRMI foi associada a maiores chances de morte neste subgrupo (OR 2,02), embora isso não tenha atingido significância estatística para LRA ou ECAM no modelo específico de DRC.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, para pacientes adequadamente selecionados com massas renais cT1-T2, a NPMI é uma alternativa segura à NRMI e pode oferecer desfechos perioperatórios superiores. Especificamente, o estudo apoia o uso de NPMI para tumores cT1b-T2 maiores, observando que reduz o risco de LRA, íleo, deiscência de ferida e alta tardia sem aumentar o risco de sangramento, reoperação, readmissão ou mortalidade.

O artigo enfatiza que, embora o tamanho do tumor aumente independentemente o risco de transfusão e internação tardia, a abordagem cirúrgica (NPMI vs. NRMI) não anula os benefícios da preservação renal. Os achados sugerem que os avanços nas técnicas minimamente invasivas mitigaram os desafios técnicos históricos da PN, permitindo melhor preservação funcional e menos complicações mesmo em tumores maiores. Os autores defendem a NPMI em candidatos apropriados para minimizar a morbidade cardiorrenal, reconhecendo, contudo, que o tamanho do tumor continua sendo um fator crítico no aconselhamento pré-operatório quanto ao risco de transfusão e tempo de internação.

Limitações
Os autores observam que o estudo é retrospectivo e sujeito a viés de seleção, pois os pacientes que receberam NPMI eram geralmente mais jovens e possuíam menos comorbidades do que aqueles que receberam NRMI. O banco de dados NSQIP combina abordagens robóticas e laparoscópicas, impedindo a diferenciação entre essas técnicas. Além disso, o estudo é limitado a desfechos de 30 dias e carece de dados oncológicos de longo prazo (ex: sobrevida livre de recorrência) ou detalhes granulares de progressão de DRC (ex: albuminúria).