Validation of Deep Capillary Plexus OCTA Metrics as Predictors of Diabetic Retinopathy Complications: A One-Year Longitudinal Study

Resumen Técnico: Validación de las métricas de la OCTA del Plexo Capilar Profundo como predictores de complicaciones de la retinopatía diabética

Planteamiento del problema
La retinopatía diabética (RD) es una causa principal de pérdida de visión a nivel mundial, y la progresión de la enfermedad aumenta significativamente el riesgo de complicaciones que amenazan la visión, como el edema macular diabético (EMD), la hemorragia vítrea y la pérdida grave de la agudeza visual. Si bien los factores de riesgo clínicos tradicionales (p. ej., HbA1c, duración de la diabetes, hipertensión) y la clasificación clínica estándar proporcionan cierto valor predictivo, estos explican solo una fracción de la variación en la progresión de la RD. Existe una necesidad crítica de biomarcadores adicionales que puedan capturar el daño microvascular más allá de la clasificación clínica estándar para mejorar la estratificación de riesgo en pacientes con RD referible (desde la RD no proliferativa moderada hasta la RD proliferativa). La tomografía de coherencia óptica de angiografía (OCTA) ofrece una visualización por capas de los plexos capilares retinianos; sin embargo, el valor pronóstico de métricas específicas del plexo capilar profundo (PCD) para predecir complicaciones en un año en una población amplia de RD referible aún no se ha establecido por completo.

Metodología
Este fue un estudio longitudinal prospectivo realizado en la Universidad Northwestern que involucró a 96 participantes (137 ojos) con RD referible. El estudio se llevó a cabo desde octubre de 2021 hasta agosto de 2024.

• Cohorte: Los criterios de inclusión incluyeron diabetes tipo 1 o tipo 2 con RD referible (NPDR moderada a PDR). La cohorte incluyó ojos con PDR no tratados previamente y ojos con PDR quiescente, tratados clínicamente de forma estable. Los criterios de exclusión incluyeron EMD activo al inicio (definido por umbrales específicos de espesor del subcampo central), uso reciente de anti-VEGF/esteroides, cirugía ocular mayor, mala calidad de imagen o HbA1c > 10.0%.
• Imagenología: Las imágenes de OCTA se adquirieron utilizando el sistema AngioVue (RTVue-XR Avanti) con escaneos de 3x3 mm. El estudio utilizó un enfoque de segmentación simplificado de dos capas (Plexo Capilar Superficial [PCS] y Plexo Capilar Profundo [PCD]) en lugar de una segmentación de tres capas. Para mejorar la calidad de la imagen, se promediaron múltiples escaneos.
• Métricas: Las métricas clave de la OCTA incluyeron la Densidad Vascular (DV), el Déficit de Perfusión Geométrica (DPG) y el área de la Zona Avascular Foveal (ZAF) tanto para el PCS como para el PCD. El DPG se definió como el porcentaje de área a >30 µm de distancia del vaso sanguíneo más cercano.
• Resultos: El desenlace primario fue la ocurrencia de una o más complicaciones de la RD dentro de un año, definidas como: pérdida de la mejor agudeza visual corregida (BCVA) (≥10 letras), EMD que involucra el centro, inicio de inyecciones de anti-VEGF, fotocoagulación panretiniana (PRP) o hemorragia vítrea.
• Análisis Estadístico: Se utilizó regresión logística de efectos mixtos para tener en cuenta la agrupación de ojos dentro de los participantes. Los análisis univariados identificaron predictores basales significativos. Se construyó un modelo multivariado con tres variables (severidad de la RD, DV del PCD y Agudeza Visual de Baja Luminancia [AVBL]) para evitar el sobreajuste dado el número de eventos (n=34). Las curvas de Característica Operativa del Receptor (ROC) evaluaron la capacidad discriminativa de las métricas del PCD en comparación con un modelo clínico basal (duración de la diabetes, HbA1c e hipertensión).

Resultados Clave

• Incidencia: Durante el seguimiento de un año, 34 ojos (24.8%) experimentaron complicaciones. Las complicaciones se observaron desproporcionadamente en ojos con una severidad de RD más avanzada (PDR).
• Predictores Univariados: Los predictores basales significativos de las complicaciones incluyeron la severidad de la RD (OR 7.06 para PDR), la BCVA, la AVBL, el área de la ZAF, el DPG del PCS y del PCD, y la DV del PCS y del PCD.
• Análisis Multivariado: En el modelo multivariado ajustado por severidad de la RD y AVBL, dos factores permanecieron como predictores independientes significativos:
  1. Mayor Severidad de la RD Basal: (OR 5.84; IC 95%: 2.00–17.09; P=0.001).
  2. Menor Densidad Vascular del PCD: (OR 0.59 por cada incremento del 5%; IC 95%: 0.36–0.96; P=0.037).
     La AVBL no permaneció significativa en el modelo multivariado.
• Desempeño Predictivo: El análisis ROC mostró que la DV del PCD (AUC = 0.714) y el DPG del PCD (AUC = 0.645) podían predecir complicaciones, aunque la diferencia entre ellos no fue estadísticamente significativa. Crucialmente, la adición de la DV del PCD a un modelo clínico basal (que contenía duración de la diabetes, HbA1c e hipertensión) mejoró significativamente el Área Bajo la Curva (AUC) de 0.551 a 0.715 (ΔAUC = 0.164; P=0.017).

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio valida las métricas basales de la OCTA del PCD, específicamente la densidad vascular, como biomarcadores independientes para la estratificación de riesgo en ojos con RD referible. El estudio demuestra que las métricas del PCD capturan cambios microvasculares que no son totalmente explicados por los factores de riesgo clínicos tradicionales o la severidad de la RD por sí solos.

El artículo posiciona estos hallazgos como una extensión y validación de un trabajo previo del mismo grupo, que había identificado previamente las métricas del PCD como predictores en una cohorte más estrecha de ojos con NPDR no tratados. Al ampliar la cohorte para incluir todo el espectro de la RD referible (incluyendo PDR tratada) y ampliar la definición de complicaciones para incluir la pérdida de agudeza visual, los autores sostienen que sus resultados respaldan la generalizabilidad de las métricas de la OCTA del PCD para la estratificación de riesgo clínico.

Los autores mantienen la modestia respecto a la utilidad clínica inmediata, señalando que el estudio estuvo limitado por el número de eventos y la heterogeneidad de la cohorte. Expresan explícitamente que estos hallazgos resaltan la necesidad de estudios longitudinales más grandes para confirmar la utilidad clínica y refinar las estrategias de estratificación de riesgo. El estudio concluye que las métricas de la OCTA del PCD proporcionan una capacidad discriminativa significativamente mejorada cuando se añaden a los modelos tradicionales, subrayando la importancia de las métricas a nivel capilar para comprender la progresión de la RD.