Validation of Deep Capillary Plexus OCTA Metrics as Predictors of Diabetic Retinopathy Complications: A One-Year Longitudinal Study

Resumo Técnico: Validação de Métricas de OCTA do Plexo Capilar Profundo como Preditores de Complicações da Retinopatia Diabética

Definição do Problema
A retinopatia diabética (RD) é uma das principais causas de perda de visão globalmente, com a progressão da doença aumentando significativamente o risco de complicações ameaçadoras da visão, como edema macular diabético (EMD), hemorragia vítrea e perda grave da acuidade visual. Embora os fatores de risco clínicos tradicionais (ex.: HbA1c, duração do diabetes, hipertensão) e a classificação clínica padrão forneçam algum valor preditivo, eles explicam apenas uma fração da variação na progressão da RD. Existe uma necessidade crítica de biomarcadores adicionais que possam capturar o dano microvascular além da classificação clínica padrão para melhorar a estratificação de risco em pacientes com RD referível (NPDR moderada através de PDR). A tomografia de coerência óptica de angiografia (OCTA) oferece visualização camada-específica dos plexos capilares retinianos, porém o valor prognóstico de métricas específicas do plexo capilar profundo (DCP) para prever complicações em um ano em uma população ampla de RD referível ainda não foi totalmente estabelecido.

Metodologia
Este foi um estudo prospectivo longitudinal conduzido na Northwestern University envolvendo 96 participantes (137 olhos) com RD referível. O estudo estendeu-se de outubro de 2021 a agosto de 2024.

• Coorte: Os critérios de inclusão incluíram Diabetes Tipo 1 ou Tipo 2 com RD referível (NPDR moderada a PDR). A coorte incluiu olhos com PDR virgens de tratamento e olhos com PDR quiescente, previamente tratados e clinicamente estáveis. Os critérios de exclusão incluíram EMD ativo no baseline (definido por limiares específicos de espessura subfoveal central), uso recente de anti-VEGF/corticoide, cirurgia ocular maior, baixa qualidade de imagem ou HbA1c > 10,0%.
• Imagem: As imagens de OCTA foram adquiridas utilizando o sistema AngioVue (RTVue-XR Avanti) com varreduras de 3x3 mm. O estudo utilizou uma abordagem de segmentação simplificada de duas camadas (Plexo Capilar Superficial [SCP] e Plexo Capilar Profundo [DCP]) em vez de segmentação de três camadas. Para aumentar a qualidade da imagem, múltiplas varreduras foram aplicadas em média.
• Métricas: As principais métricas de OCTA incluíram Densidade Vascular (VD), Déficit de Perfusão Geométrica (GPD) e área da Zona Avascular Foveal (FAZ) tanto para o SCP quanto para o DCP. O GPD foi definido como a porcentagem de área a >30 µm de distância do vaso sanguíneo mais próximo.
• Desfechos: O desfecho primário foi a ocorrência de uma ou mais complicações de RD dentro de um ano, definida como: Perda de Melhor Acuidade Visual Corrigida (BCVA) (≥10 letras), EMD com envolvimento central, início de injeções de anti-VEGF, fotocoagulação pan-retiniana (PRP) ou hemorragia vítrea.
• Análise Estatística: A regressão logística de efeitos mistos foi utilizada para considerar o agrupamento de olhos dentro dos participantes. Análises univariadas identificaram preditores de baseline significativos. Um modelo multivariado foi construído com três variáveis (gravidade da RD, DCP VD e Acuidade Visual de Baixa Luminância [LLVA]) para evitar o sobreajuste (overfitting) dado o número de eventos (n=34). Curvas de Característica de Recepção do Operador (ROC) avaliaram a capacidade discriminativa das métricas de DCP em comparação com um modelo clínico de baseline (duração do diabetes, HbA1c, hipertensão).

Principais Resultados

• Incidência: Ao longo do acompanhamento de um ano, 34 olhos (24,8%) apresentaram complicações. As complicações foram observadas desproporcionalmente em olhos com gravidade de RD mais avançada (PDR).
• Preditores Univariados: Preditores significativos de complicações no baseline incluíram gravidade da RD (OR 7,06 para PDR), BCVA, LLVA, área da FAZ, SCP e DCP GPD, e SCP e DCP VD.
• Análise Multivariada: Em um modelo multivariado ajustando para gravidade da RD e LLVA, dois fatores permaneceram como preditores independentes significativos:
  1. Maior Gravidade da RD no Baseline: (OR 5,84; 95% CI: 2,00–17,09; P=0,001).
  2. Menor Densidade Vascular do DCP: (OR 0,59 por aumento de 5%; 95% CI: 0,36–0,96; P=0,037).
     A LLVA não permaneceu significativa no modelo multivariado.
• Desempenho Preditivo: A análise ROC mostrou que a DCP VD (AUC = 0,714) e a DCP GPD (AUC = 0,645) puderam prever complicações, embora a diferença entre elas não tenha sido estatisticamente significativa. Crucialmente, adicionar a DCP VD a um modelo clínico de baseline (contendo duração do diabetes, HbA1c e hipertensão) melhorou significativamente a Área Sob a Curva (AUC) de 0,551 para 0,715 (ΔAUC = 0,164; P=0,017).

Significância e Alegações
Os autores alegam que este estudo valida as métricas de OCTA do DCP no baseline, especificamente a densidade vascular, como biomarcadores independentes para estratificação de risco em olhos com RD referível. O estudo demonstra que as métricas de DCP capturam mudanças microvasculares que não são totalmente explicadas pelos fatores de risco clínicos tradicionais ou pela gravidade da RD isoladamente.

O artigo posiciona estes achados como uma extensão e validação de um trabalho anterior do mesmo grupo, que havia identificado métricas de DCP como preditores em uma coorte mais restrita de olhos com NPDR virgens de tratamento. Ao expandir a coorte para incluir todo o espectro de RD referível (incluindo PDR tratada) e ampliar a definição de complicações para incluir perda de acuidade visual, os autores afirmam que seus resultados apoiam a generalizabilidade das métricas de OCTA de DCP para a estratificação de risco clínico.

Os autores mantêm-se modestos quanto à utilidade clínica imediata, observando que o estudo foi limitado pelo número de eventos e pela heterogeneidade da coorte. Eles declaram explicitamente que estes achados destacam a necessidade de estudos longitudinais maiores para confirmar a utilidade clínica e refinar as estratégias de estratificação de risco. O estudo conclui que as métricas de OCTA do DCP fornecem uma capacidade discriminatória significativamente aprimorada quando adicionadas aos modelos tradicionais, ressaltando a importância das métricas ao nível capilar para a compreensão da progressão da RD.