From Fragmentation to Integration: Rethinking Nutrition Education in Undergraduate Medical Curriculum in Pakistan Through a Mixed-Methods Study

Resumen Técnico: De la fragmentación a la integración: Replanteando la educación nutricional en el currículo de pregrado de medicina en Pakistán

Planteamiento del problema
A pesar del papel crítico de la nutrición en la prevención y el manejo tanto de enfermedades transmisibles como de enfermedades no transmisibles (ENT), la educación nutricional dentro de los currículos de medicina de pregrado en Pakistán sigue siendo inconsistente, fragmentada y mayoritariamente teórica. El país enfrenta una "doble carga" de desafíos de salud: una desnutrición persistente (desnutrición crónica/stunting, deficiencias de micronutrientes) junto con un rápido aumento de las ENT relacionadas con la dieta (diabetes, enfermedades cardiovasculares, obesidad). La formación médica actual no prepara adecuadamente a los graduados para abordar estas necesidades. La literatura sugiere que la nutrición suele limitarse a las ciencias básicas tempranas (por ejemplo, bioquímica) con poca consolidación durante los años clínicos, lo que resulta en una brecha entre el conocimiento teórico y la aplicación clínica. Los graduados suelen carecer de la confianza y la competencia para brindar asesoramiento dietético o manejar condiciones relacionadas con la nutrición, un déficit exacerbado por la falta de una evaluación estructurada y de capacitación docente.

Metodología
El estudio empleó un diseño de métodos mixtos realizado en Rawalpindi e Islamabad, Pakistán, para triangular los hallazgos a través de tres componentes distintos:

1. Revisión Curricular: Se realizó un análisis estructurado del Currículo de MBBS del Consejo de Medicina y Odontología de Pakistán (PMDC) 2024 para evaluar la ubicación, profundidad e integración del contenido de nutrición a través de las disciplinas de ciencias básicas y clínicas. La revisión se centró en los objetivos de aprendizaje, las competencias clínicas, las estrategias de enseñanza y los métodos de evaluación.
2. Encuesta Cuantitativa: Se administró una encuesta transversal a 242 estudiantes de último año de MBBS de cuatro facultades de medicina (dos públicas, dos privadas). El tamaño de la muestra fue calculado mediante OpenEpi basado en una población de 650, con un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%. Los datos se recopilaron a través de un cuestionario estructurado y autoadministrado que cubría demografía, percepciones sobre la adecuación del currículo, exposición a la enseñanza de la nutrición, métodos de enseñanza y competencia auto reportada.
3. Indagación Cualitativa: Se realizaron entrevistas en profundidad semiestructuradas con 13 miembros de la facultad de disciplinas clave (Educación Médica, Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Fisiología, Bioquímica). Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo intencional para asegurar la representación de diversas especialidades y niveles de experiencia (mínimo 5 años). Las entrevistas exploraron las percepciones sobre las brechas curriculares, los desafíos de integración y las oportunidades de reforma.

El análisis de datos involucró estadísticas descriptivas e inferenciales para el componente cuantitativo y análisis temático para el componente cualitativo, con hallazgos triangulados para proporcionar una comprensión integral del estado actual de la educación nutricional.

Resultados Clave

• Revisión Curricular: Aunque el contenido de nutrición está presente en el currículo de la PMDC 2024, este es fragmentado. Aparece en ciencias básicas y medicina comunitaria, pero carece de integración vertical en los años clínicos. Existe una ausencia distintiva de competencias clínicas definidas (por ejemplo, asesoramiento dietético) y de estrategias de evaluación estructuradas para habilidades de nutrición aplicada.
• Percepciones de los Estudiantes:
  • Conciencia vs. Adecuación: El 88.4% de los estudiantes reconoció la importancia de la nutrición, pero solo el 28.1% percibió el currículo actual como adecuado.
  • Exposición: La exposición fue mayor en Medicina Comunitaria (80.2%) y Bioquímica (53.7%), pero significativamente menor en Medicina Interna (28.9%) y Pediatría (36.4%).
  • Métodos de Enseñanza: La instrucción es predominantemente basada en conferencias (78.5%), con un uso limitado de métodos interactivos como el aprendizaje basado en casos (14.9%) o sesiones prácticas (21.5%).
  • Competencia: Los estudiantes reportaron una confianza moderada en conocimientos generales de nutrición, pero una baja preparación para el manejo de las ENT (puntuación media de 1.5/5).
  • Apoyo Docente: Solo el 39.3% de los estudiantes reportó la disponibilidad de docentes capacitados en nutrición.
• Perspectivas de la Facultad (Temas Cualitativos):
  • Fragmentación: Una falta de continuidad entre los conceptos de ciencias básicas y la aplicación clínica (por ejemplo, los estudiantes conocen las vías metabólicas pero no pueden asesorar a pacientes diabéticos).
  • Dependencia Didáctica: Exceso de dependencia de las clases magistrales con insuficiente tiempo para la aplicación práctica.
  • Brechas de Evaluación: La nutrición rara vez se evalúa en los exámenes clínicos (por ejemplo, OSCE), lo que conduce a una baja priorización por parte de los estudiantes.
  • Desalineación: El currículo no refleja suficientemente las prioridades de salud locales, como el manejo de la desnutrición y la desnutrición crónica.
  • Necesidades de Reforma: Consenso sólido sobre la necesidad de un enfoque basado en competencias, desarrollo docente y apoyo institucional.

Contribuciones Clave
La contribución primaria de este estudio es la propuesta de un marco estructurado y basado en competencias para integrar la educación nutricional en el currículo de MBBS existente sin aumentar la carga curricular total. El estudio va más allá de identificar deficiencias para ofrecer un modelo de implementación práctico:

• Módulo Integrado Propuesto de 50 Horas: Un módulo distribuido que cubre la terapia nutricional médica para enfermedades crónicas, nutrición perioperatoria/UCI, programas nacionales de fortificación, asesoramiento conductual e interacciones fármaco-alimento.
• Integración Vertical: El marco distribuye el contenido a través de los años preclínicos, clínicos tempranos y clínicos, asegurando que los conceptos sean revisados y aplicados progresivamente.
• Enfoque en Competencias: Cambia el enfoque de la adquisición de conocimientos hacia las habilidades prácticas, incluyendo el asesoramiento dietético, la toma de decisiones clínicas y el manejo de condiciones relacionadas con la nutrición.
• Reforma de la Evaluación: Aboga por la inclusión de la nutrición en los Exámenes Clínicos Objetivos Estructurados (OSCE) y las evaluaciones basadas en casos para reforzar su importancia y evaluar habilidades.
• Cambio Pedagógico: Promueve el aprendizaje basado en casos, la enseñanza en sala/piso hospitalario, el juego de roles y la colaboración interprofesional con dietistas.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores sostienen que, si bien los avances curriculares recientes han reconocido la nutrición, el sistema actual no logra traducir esto en una competencia clínica consistente. El estudio afirma que el marco propuesto ofrece un enfoque factible y contextualmente relevante para fortalecer la educación nutricional dentro de las estructuras existentes. Al integrar la nutrición en las rotaciones clínicas y la evaluación, el marco busca alinear la formación médica con las necesidades específicas de salud de la población de Pakistán (la doble carga de la desnutrición y las ENT). Los autores concluyen que tales reformas tienen el potencial de mejorar la preparación clínica de los futuros médicos, permitiéndoles abordar de manera más efectiva los aspectos relacionados con la nutrición en la atención al paciente.

El estudio reconoce limitaciones, incluyendo la dependencia de datos autoinformados, el posible sesgo de selección debido al muestreo consecutivo y la limitada generalizabilidad geográfica (enfocado en Rawalpindi/Islamabad). Sin embargo, sostiene que el enfoque triangulado proporciona una base robusta para recomendar la reforma curricular.