Effectiveness of a Combined Depression Literacy and Group-Based Behavioural Therapy Intervention in reducing Depression-Related Stigma Among Elderly Adults in Rural India: A Quasi-Experimental Study

Resumen Técnico: Efectividad de una intervención combinada de alfabetización sobre la depresión y terapia conductual grupal para reducir el estigma relacionado con la depresión entre adultos mayores en la India rural

Planteamiento del problema
La depresión entre las personas mayores constituye un desafío de salud pública global significativo, caracterizado por una alta prevalencia, cronicidad e impactos perjudiciales en la calidad de vida. En la India rural, este problema se ve exacerbado por actitudes edadistas, concepciones culturales erróneas, aislamiento social y una grave falta de servicios de salud mental. Una barrera principal para la atención es el estigma que rodea a la depresión, lo cual desalienta las conductas de búsqueda de ayuda y la adherencia al tratamiento. Si bien la alfabetización en salud mental y las terapias conductuales han mostrado ser prometedoras en diversos contextos, existe una escasez de intervenciones integradas que apunten tanto a los déficits de conocimiento como a los componentes conductuales, específicamente para adultos mayores en entornos rurales de la India. Los estudios existentes suelen centrarse en poblaciones urbanas o carecen de componentes de terapia conductual, lo que deja un vacío en estrategias adaptadas culturalmente y entregadas de forma comunitaria para regiones como el distrito de Khordha en Odisha.

Metodología
El estudio empleó un diseño cuasiexperimental de pretest-postest con grupo de control, realizado entre julio y octubre de 2023 en dos aldeas rurales (Bharatpur y Shampur) en el distrito de Khordha, Odisha.

• Participantes: Se reclutó un total de 60 participantes de 60 años o más mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia (purposive sampling). Los requisitos de elegibilidad incluían residencia permanente y niveles moderados a altos de estigma relacionado con la depresión, medidos mediante la Escala de Estigma de la Depresión (DSS). Los criterios de exclusión incluyeron trastornos psiquiátricos diagnosticados, psicosis activa o deterioro cognitivo. Los participantes fueron asignados a un grupo experimental ($n=30$) y a un grupo de control ($n=30$) basados en la ubicación de la aldea para minimizar la contaminación.
• Intervención: El grupo experimental recibió un programa estructurado de seis semanas:
  1. Alfabetización sobre la depresión: Tres sesiones interactivas (45–60 minutos cada una) impartidas en el idioma local (Odia) por un enfermero psiquiátrico capacitado, cubriendo la naturaleza de la depresión, síntomas, factores de riesgo, opciones de tratamiento y desmitificación.
  2. Terapia conductual grupal: Seis sesiones semanales (60 minutos cada una) centradas en la creación de rapport, identificación de pensamientos negativos, reestructuración cognitiva, activación conductual, entrenamiento en habilidades de afrontamiento y prevención de recaídas.
     El grupo de control recibió educación para la salud comunitaria de rutina y se le ofreció una única sesión informativa sobre la alfabetización en la depresión tras el estudio.
• Mediciones: Los datos se recolectaron utilizando:
  • Escala de Estigma de la Depresión (DSS): Una herramienta de 18 ítems que evalúa el estigma personal y percibido (alfa de Cronbach = 0.81 en este estudio).
  • Cuestionario de Alfabetización sobre la Depresión (DLQ): Una herramienta de 22 ítems que evalúa el conocimiento de la depresión (alfa de Cronbach = 0.76 en este estudio).
  • Cuestionario sociodemográfico.
• Análisis: El análisis estadístico se realizó utilizando IBM SPSS Versión 26.0. La normalidad se evaluó mediante la prueba de Shapiro–Wilk. Los cambios intra-grupo se analizaron mediante pruebas t de muestras pareadas (o pruebas de Wilcoxon para muestras no normales), y las diferencias entre grupos se evaluaron mediante pruebas t para muestras independientes o pruebas de Mann–Whitney U. Se calcularon los tamaños del efecto utilizando la $d$ de Cohen. Un valor $p < 0.05$ se consideró estadísticamente significativo.

Resultados clave

• Características basales: En la línea de base, el grupo experimental exhibió puntuaciones de estigma relacionado con la depresión significativamente más altas ($M=39.9, SD=7.85$) en comparación con el grupo de control ($M=30.3, SD=10.04$), con una diferencia estadísticamente significativa ($p=0.016$). No se encontraron asociaciones significativas entre los niveles de estigma y las variables sociodemográficas (edad, género, ingresos, etc.).
• Alfabetización sobre la depresión: El grupo experimental mostró una mejora significativa en las puntuaciones de alfabetización sobre la depresión desde el pretest ($M=28.5, SD=8.8$) hasta el postest ($M=35.9, SD=10.5$), con $p=0.007$.
• Reducción del estigma:
  • Grupo experimental: Tras la intervención, el grupo experimental demostró una reducción significativa en las puntuaciones de estigma general de $39.86 \pm 5.42$ a $33.94 \pm 7.65$ ($t(29)=2.970, p=0.006$). También se observaron reducciones significativas tanto en el estigma personal ($p=0.008$) como en el estigma percibido ($p=0.033$).
  • Grupo de control: No se observaron cambios significativos en las puntuaciones de estigma en el grupo de control ($p=0.815$).
• Tamaño del efecto: La intervención produjo un tamaño del efecto grande (Cohen's $d = 0.894$) para la reducción del estigma en el grupo experimental, en comparación con un tamaño de efecto insignificante ($d = 0.033$) en el grupo de control.

Significancia y afirmaciones
El artículo concluye que una intervención combinada de alfabetización sobre la depresión y terapia conductual grupal es efectiva para reducir tanto el estigma personal como el percibido relacionado con la depresión entre adultos mayores en la India rural. El estudio afirma que este modelo basado en la comunidad y adaptado culturalmente es factible para entornos de bajos recursos y puede integrarse en los sistemas de atención primaria para mejorar los resultados de salud mental.

Los autores posicionan el estudio como una demostración de que las intervenciones de múltiples componentes que abordan tanto la psicoeducación como la activación conductual pueden alterar actitudes negativas de larga data hacia la depresión en poblaciones de edad avanzada. Destacan el potencial de capacitar a trabajadores de la salud comunitaria (como enfermeros y ASHAs) para entregar estas intervenciones en los idiomas locales para cerrar la brecha de tratamiento de la salud mental.

Limitaciones reconocidas por los autores
El artículo enmarca sus conclusiones de manera modesta, señalando las siguientes limitaciones:

• Restricciones del diseño: El diseño cuasiexperimental y el muestreo no probabilístico por conveniencia limitan la capacidad de inferir causalidad y restringen la generalización de los hallazgos a poblaciones más amplias.
• Desequilibrio basal: Las diferencias significativas en las puntuaciones de estigma basal entre los grupos sugieren un posible sesgo de selección, lo que requiere una interpretación cautelosa de los resultados.
• Duración del seguimiento: El corto periodo de seguimiento impide establecer conclusiones sobre la sostenibilidad a largo plazo de los efectos de la intervención.
• Especificidad del contexto: El estudio se realizó en la zona rural de Odisha, por lo que los hallazgos pueden no ser directamente aplicables a otras regiones o grupos demográficos sin una validación adicional.

Los autores recomiendan investigaciones futuras que utilicen diseños controlados aleatorizados, muestras más grandes y seguimientos longitudinales para validar más a fondo estos hallazgos y explorar la integración de tales intervenciones en los servicios de salud comunitaria convencionales.