Effectiveness of a Combined Depression Literacy and Group-Based Behavioural Therapy Intervention in reducing Depression-Related Stigma Among Elderly Adults in Rural India: A Quasi-Experimental Study

Resumo Técnico: Eficácia de uma Intervenção Combinada de Literacia sobre Depressão e Terapia Comportamental em Grupo na Redução do Estigma Relacionado à Depressão entre Idosos em Áreas Rurais da Índia

Problematização
A depressão entre idosos constitui um desafio significativo de saúde pública global, caracterizado por alta prevalência, cronicidade e impactos prejudiciais na qualidade de vida. Na zona rural da Índia, este problema é exacerbado por atitudes ageístas, conceitos culturais equivocados, isolamento social e uma grave falta de serviços de saúde mental. Uma barreira primária ao cuidado é o estigma em torno da depressão, que desencoraja comportamentos de busca por ajuda e a adesão ao tratamento. A literacia em saúde mental e as terapias comportamentais têm mostrado promessa em vários contextos, mas há uma escassez de intervenções integradas que visem tanto os déficits de conhecimento quanto os componentes comportamentais, especificamente para adultos mais velhos em contextos rurais indianos. Estudos existentes frequentemente focam em populações urbanas ou carecem de componentes de terapia comportamental, deixando uma lacuna para estratégias culturalmente adaptadas e entregues pela comunidade em regiões como o distrito de Khordha, em Odisha.

Metodologia
O estudo empregou um delineamento quase-experimental de pré-teste–pós-teste com grupo controle, realizado entre julho e outubro de 2023 em duas aldeias rurais (Bharatpur e Shampur) no Distrito de Khordha, Odisha.

• Participantes: Um total de 60 participantes com 60 anos ou mais foram recrutados via amostragem não probabilística por conveniência (purposiva). A elegibilidade exigia residência permanente e níveis moderados a altos de estigma relacionado à depressão, conforme medido pela Escala de Estigma da Depressão (DSS). Os critérios de exclusão incluíram transtornos psiquiátricos diagnosticados, psicose ativa ou comprometimento cognitivo. Os participantes foram alocados em um grupo experimental ($n=30$) e um grupo controle ($n=30$) com base na localização da aldeia para minimizar a contaminação.
• Intervenção: O grupo experimental recebeu um programa estruturado de seis semanas:
  1. Literacia sobre Depressão: Três sessões interativas (45–60 minutos cada) ministradas na língua local (Odia) por um enfermeiro psiquiátrico treinado, abrangendo a natureza da depressão, sintomas, fatores de risco, opções de tratamento e desmistificação de mitos.
  2. Terapia Comportamental em Grupo: Seis sessões semanais (60 minutos cada) focadas em construção de rapport, identificação de pensamentos negativos, reestruturação cognitiva, ativação comportamental, treinamento de habilidades de enfrentamento e prevenção de recaídas.
     O grupo controle recebeu educação em saúde comunitária de rotina e recebeu uma única sessão informativa sobre literacia de depressão após o estudo.
• Medidas: Os dados foram coletados utilizando:
  • Escala de Estigma da Depressão (DSS): Uma ferramenta de 18 itens que avalia o estigma pessoal e percebido (Alfa de Cronbach's $\alpha$ = 0,81 neste estudo).
  • Questionário de Literacia sobre Depressão (DLQ): Uma ferramenta de 22 itens que avalia o conhecimento sobre depressão (Alfa de Cronbach's $\alpha$ = 0,76 neste estudo).
  • Questionário sociodemográfico.
• Análise: A análise estatística foi realizada utilizando o IBM SPSS Versão 26.0. A normalidade foi avaliada via teste de Shapiro–Wilk. Mudanças intra-grupo foram analisadas usando testes t pareados (ou testes de postos sinalizados de Wilcoxon, se não normais), e diferenças entre grupos foram avaliadas por testes t independentes ou testes de Mann–Whitney U. Os tamanhos de efeito foram calculados usando o $d$ de Cohen. Um valor de $p < 0,05$ foi considerado estatisticamente significativo.

Principais Resultados

• Características de Linha de Base: No início do estudo, o grupo experimental exibiu escores de estigma relacionado à depressão significativamente mais altos ($M=39,9, SD=7,85$) em comparação ao grupo controle ($M=30,3, SD=10,04$), com uma diferença estatisticamente significativa ($p=0,016$). Não foram encontradas associações significativas entre os níveis de estigma e as variáveis sociodemográficas (idade, gênero, renda, etc.).
• Literacia sobre Depressão: O grupo experimental mostrou uma melhoria significativa nos escores de literacia sobre depressão do pré-teste ($M=28,5, SD=8,8$) para o pós-teste ($M=35,9, SD=10,5$), com $p=0,007$.
• Redução do Estigma:
  • Grupo Experimental: Após a intervenção, o grupo experimental demonstrou uma redução significativa nos escores globais de estigma de $39,86 \pm 5,42$ para $33,94 \pm 7,65$ ($t(29)=2,970, p=0,006$). Reduções significativas também foram observadas tanto no estigma pessoal ($p=0,008$) quanto no estigma percebido ($p=0,033$).
  • Grupo Controle: Não foram observadas mudanças significativas nos escores de estigma no grupo controle ($p=0,815$).
• Tamanho do Efeito: A intervenção produziu um grande tamanho de efeito (Cohen's $d = 0,894$) para a redução do estigma no grupo experimental, em comparação com um tamanho de efeito negligenciável ($d = 0,033$) no grupo controle.

Significância e Alegações
O artigo conclui que uma intervenção combinada de literacia sobre depressão e terapia comportamental em grupo é eficaz na redução do estigma relacionado à depressção, tanto pessoal quanto percebido, entre adultos idosos na zona rural da Índia. O estudo afirma que este modelo baseado na comunidade e culturalmente adaptado é viável para cenários de baixos recursos e pode ser integrado aos sistemas de cuidados de saúde primários para melhorar os resultados de saúde mental.

Os autores posicionam o estudo como uma demonstração de que intervenções de múltiplos componentes, abordando tanto a psicoeducação quanto a ativação comportamental, podem alterar atitudes negativas de longa data em relação à depressão em populações mais velhas. Eles destacam o potencial de treinar profissionais de saúde comunitários (como enfermeiros e ASHAs) para entregar essas intervenções em línguas locais para reduzir a lacuna de tratamento de saúde mental.

Limitações Reconhecidas pelos Autores
O artigo enquadra modestamente suas conclusões ao notar as seguintes limitações:

• Restrições de Desenho: O delineamento quase-experimental e a amostragem não probabilística por conveniência limitam a capacidade de inferir causalidade e restringem a generalização dos achados para populações mais amplas.
• Desequilíbrio de Linha de Base: Diferenças significativas nos escores de estigma iniciais entre os grupos sugerem um possível viés de seleção, exigindo uma interpretação cautelosa dos resultados.
• Duração do Acompanhamento: O curto período de acompanhamento impede conclusões sobre a sustentabilidade a longo prazo dos efeitos da intervenção.
• Especificidade de Contexto: O estudo foi conduzido na zona rural de Odisha, e os achados podem não ser diretamente aplicáveis a outras regiões ou grupos demográficos sem validação adicional.

Os autores recomendam pesquisas futuras utilizando desenhos controlados randomizados, amostras maiores e acompanhamentos longitudinais para validar adicionalmente esses achados e explorar a integração de tais intervenções nos serviços de saúde comunitária convencionais.