Effect of Different Therapeutic Approaches on Quality of Life of Patients with Graves’ disease: A Systematic Review and Meta-Analysis Running title: Treatment and Quality of Life in Graves’ Disease

Resumen Técnico: Efecto de diferentes enfoques terapéuticos en la calidad de vida de pacientes con la enfermedad de Graves

Planteamiento del problema
La enfermedad de Graves (EG), un trastorno autoinmune que causa hipertiroidismo, deteriora significativamente la calidad de vida (CV) de los pacientes a través de síntomas como fatiga, ansiedad y limitaciones físicas. Si bien se sabe que las tres modalidades terapéuticas principales —fármacos antitiroideos (FAT), yodo radiactivo (YRI) y cirugía— sirven para controlar la enfermedad, existe un consenso limitado sobre qué enfoque produce la mayor mejora en la CV. La literatura existente presenta discrepancias al comparar los resultados de la CV entre estos tratamientos, y sigue sin estar claro cómo difieren los resultados de la CV relacionados con tratamientos específicos entre los pacientes. Este estudio aborda la necesidad de una comparación basada en la evidencia para ayudar a los clínicos y a los pacientes a sopesar las consideraciones de la CV junto con los factores clínicos durante la selección del tratamiento.

Metodología
Este estudio es una revisión sistemática y metaanálisis que cumple con las normas PRISMA, registrado prospectivamente en PROSPERO (CRD420251111708).

• Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Embase, Scopus y Web of Science desde su inicio hasta el 30 de julio de 2025.
• Criterios de inclusión: La revisión incluyó estudios observacionales y ensayos aleatorizados que involucraron pacientes con EG confirmada que informaron resultados de CV tras el uso de FAT, YRI o cirugía. Se requirió que los estudios utilizaran cuestionarios validados genéricos (SF-36) o específicos de la tiroides (ThyPRO).
• Criterios de exclusión: Se excluyeron los estudios centrados en subgrupos específicos (p. ej., solo orbitopatía de Graves), los que utilizaron cuestionarios no validados o personalizados, o los que carecían de datos de texto completo.
• Análisis de datos: Las medias y las desviaciones estándar se agruparon utilizando modelos de efectos aleatorios. Se realizaron comparaciones por pares para cada dominio. La heterogeneidad se evaluó mediante el estadístico $I^2$ de Higgins. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la herramienta Cochrane RoB 2 para los ensayos y ROBINS-I para los estudios observacionales. Se realizaron análisis de sensibilidad eliminando estudios con sesgo grave o datos atípicos.

Contribuciones clave y resultados
El análisis incluyó 16 estudios (3 ensayos aleatorizados, 13 estudios observacionales) que involucran un total de 16 estudios que utilizan SF-36, ThyPRO o ambos.

• Hallazgos generales: Las tres modalidades de tratamiento se asociaron con mejoras en la CV, aunque los dominios específicos variaron significativamente según el tipo de tratamiento.
• Resultados de SF-36:
  • Funcionamiento físico: Calificó más alto para YRI (84.02) y FAT (66.24).
  • Funcionamiento social: Calificó más alto después de la cirugía (72.32).
  • Puntuaciones más bajas: La vitalidad fue el dominio con la puntuación más baja tanto para FAT (55.90) como para YRI (59.35). El dolor corporal fue el más bajo para la cirugía (51.11).
  • Significancia estadística: Ninguna comparación por pares entre los grupos de tratamiento alcanzó significancia estadística para los dominios de SF-36.
• Resultados de ThyPRO:
  • Peores dominios: "Cansancio" fue el dominio con peor desempeño en todos los tratamientos (FAT: 40.04; YRI: 32.50; Cirugía: 41.90).
  • Mejores dominios: La cirugía mostró los mejores resultados para los síntomas del bocio (7.08) y la vida social (8.16). El FAT mostró el mejor resultado para la vida sexual (11.59).
  • Significancia estadística: Las comparaciones por pares revelaron diferencias significativas:
    • La cirugía fue significativamente mejor que el YRI para la depresión ($p=0.046$) y la susceptibilidad emocional ($p=0.026$).
    • El FAT fue significativamente mejor que el YRI para la vida sexual ($p=0.0011$).
• Análisis de sensibilidad: La eliminación de estudios atípicos específicos confirmó que los patrones generales se mantuvieron constantes, con la cirugía mostrando puntuaciones significativamente más altas en dolor corporal en comparación con el YRI en el análisis de SF-36, y el YRI calificando significativamente peor que el FAT en síntomas de hipertiroidismo, síntomas de hipotiroidismo, cansancio, depresión y vida sexual en el análisis de ThyPRO.
• Riesgo de sesgo: Todos los ensayos incluidos mostraron un riesgo moderado de sesgo. Los estudios observacionales variaron entre un riesgo moderado a serio, principalmente debido a problemas de selección de participantes.

Significancia y afirmaciones
Los autores afirman que esta es la primera revisión sistemática y metaanálisis que evalúa y compara de manera integral los resultados de la CV en las tres principales modalidades de tratamiento de la EG utilizando instrumentos estandarizados y validados. El estudio concluye que, si bien todos los tratamientos mejoran la CV, destacan en diferentes dominios:

• El FAT parece superior para preservar la función sexual, probablemente debido a una menor probabilidad de inducir hipotiroidismo permanente en comparación con el YRI o la cirugía.
• El YRI se asoció con puntuaciones más bajas en los dominios emocionales y psicológicos (depresión, susceptibilidad emocional) en comparación con la cirugía, potencialmente vinculado al riesgo de empeorar la orbitopatía de Graves o la carga del hipertiroidismo, aunque no se establece la causalidad.
• La cirugía demostró resultados superiores en el funcionamiento social y los dominios cosméticos, lo que la convierte en una opción viable para pacientes que buscan una cura definitiva y resolución estética.

El artículo sostiene que estos hallazgos proporcionan evidencia adicional para apoyar un proceso de toma de decisiones colaborativo. Los clínicos y los pacientes deben integrar estos resultados específicos de la CV con las indicaciones clínicas, los perfiles de seguridad, las probabilidades de recaída y las preferencias del paciente al seleccionar un enfoque terapéutico. Los autores reconocen las limitaciones, incluyendo la alta heterogeneidad entre los estudios, las variaciones en las duraciones del seguimiento y la incapacidad de evaluar los cambios de la CV pre y post-tratamiento debido a la escasez de datos, instando a la precaución al interpretar los resultados.