Horizontal Versus Vertical Scleral Tunnel Orientation in Flanged Intrascleral Fixation: A 2-Year Comparative Study

Resumen Técnico: Orientación de los Túneles Esclerales Horizontales Frente a Verticales en la Fijación Intraescleral de LIO con Pestaña

Planteamiento del Problema
El manejo de la afaquia y la luxación de la lente intraocular (LIO) ante la ausencia de soporte capsular sigue siendo un desafío significativo en la cirugía vitreorretiniana. Si bien la técnica de fijación intraescleral de LIO con pestaña sin sutura (técnica de Yamane) ha ganado una aceptación generalizada, han surgido complicaciones a largo plazo como la inclinación de la LIO, la captura del iris y la erosión conjuntival. Una variable crítica y poco investigada es la orientación de los túneles esclerales con respecto al limbo: horizontal (tangencial/paralela) frente a vertical (radial/perpendicular). Los defensores de los túneles horizontales argumentan que permiten que la háptica se asiente de forma plana contra la esclera, reduciendo la inclinación y la presión focal, mientras que los defensores de los túneles verticales sugieren que una trayectoria radial ofrece un segmento intraescleral más largo para la estabilidad. Antes de este estudio, no existía un análisis comparativo a largo plazo con un tamaño de muestra adecuado para determinar qué orientación produce una predictibilidad refractiva y una estabilidad anatómica superiores durante un período de 2 años.

Metodología
Se trató de un estudio de cohorte observacional retrospectivo realizado en un centro de referencia terciario que involucró 107 ojos (43 verticales, 64 horizontales) con un seguimiento completo de 24 meses, extraídos de una cohorte inicial de 150 ojos. Todas las cirugías fueron realizadas por dos experimentados cirujanos vitreorretinianos utilizando una técnica de fijación intraescleral con pestaña de un único modelo de LIO (Alcon AcrySof MA60AC).

• Diseño del estudio: Asignación no aleatorizada basada en la preferencia del cirujano y el período temporal (el cirujano A cambió de vertical a horizontal; el cirujano B utilizó horizontal para casos de rutina y vertical para casos complejos inicialmente).
• Ajustes estadísticos: Para abordar el sesgo de selección, se realizó un emparejamiento por índice de propensión (1:1). Se utilizaron modelos de regresión logística multivariante y modelos de efectos mixtos multinivel (con el cirujano como efecto aleatorio) para ajustar los factores de confusión, incluyendo el período quirúrgico, la edad y la refracción basal.
• Resultados:
  • Primario: Proporción de ojos que logran un error absoluto medio (MAE) dentro de ±0,50 D de la refracción objetivo a los 2 años.
  • Secundarios: Inclinación de la LIO (medida mediante AS-OCT), captura del iris, erosión conjuntival, astigmatismo inducido quirúrgicamente (SIA) y mejor agudeza visual corregida (BCVA).
• Análisis: Los resultados secundarios se ajustaron para comparaciones múltiples utilizando el procedimiento de la Tasa de Falso Descubrimiento (FDR).

Resultados Clave

• Predictibilidad Refractiva: El grupo de túneles horizontales demostró una proporción significativamente mayor de ojos que alcanzaron el punto final primario (MAE ≤ ±0,50 D) en comparación con el grupo vertical (78,1% frente a 51,2%; p = 0,004). Esta asociación se mantuvo significativa tras el ajuste multivariante (OR ajustado = 0,31; IC del 95%: 0,11–0,87; p = 0,024).
• Inclinación de la LIO: El grupo horizontal exhibió una inclinación media de la LIO significativamente menor a los 2 años (2,9° frente a 6,8°; p = 0,003). La inclinación clínicamente significativa (>5°) se observó en el 20,9% de los ojos verticales frente al 4,7% de los ojos horizontales (p = 0,009).
• Correlación: Se encontró una fuerte correlación entre la inclinación de la LIO y el MAE (rho de Spearman = 0,71; p < 0,001).
• Tendencias Longitudinales: Una interacción grupo × tiempo significativa indicó que la ventaja refractiva de los túneles horizontales aumentó con el tiempo, con la diferencia del MAE ampliándose de 0,18 D a los 6 meses a 0,31 D a los 2 años.
• Complicaciones: Los análisis exploratorios sugirieron tasas más bajas de captura del iris (1,6% frente a 11,6%) y erosión conjuntival (1,6% frente a 9,3%) en el grupo horizontal, aunque el estudio carecía de potencia estadística para estos resultados específicos (potencia post-hoc 32–48%).
• Astigmatismo: Los túneles horizontales se asociaron con un astigmatismo inducido quirúrgicamente significativamente menor (0,29 D frente a 0,58 D; p = 0,004).

Significancia y Reivindicaciones
Los autores posicionan este estudio como el primer análisis comparativo de 2 años dedicado a la orientación del túnel escleral en la fijación intraescleral con pestaña. La significancia principal radica en el hallazgo de que la orientación del túnel horizontal se asocia con una predictibilidad refractiva a los 2 años superior y una menor inclinación de la LIO en comparación con la orientación vertical. El estudio sugiere que la ventaja biomecánica de los túneles horizontales —probablemente debido a un brazo de palanca y un torque reducidos sobre la óptica de la LIO— se vuelve más evidente con el tiempo a medida que madura la interfaz esclera-háptica.

Modestia y Limitaciones
El artículo mantiene explícitamente una postura modesta respecto a sus conclusiones, enfatizando que los hallazgos son generadores de hipótesis en lugar de confirmatorios. Los autores citan varias limitaciones críticas:

1. Diseño: La naturaleza retrospectiva, no aleatorizada y observacional impide la inferencia causal.
2. Sesgo: La ausencia de una evaluación de resultados enmascarada introduce un posible sesgo de medición.
3. Confusión: A pesar del emparejamiento por índice de propensión y el modelado multinivel, no se puede excluir totalmente la confusión residual (por ejemplo, curvas de aprendizaje del cirujano, grosor escleral no medido).
4. Potencia: El estudio careció de potencia para los resultados secundarios (captura del iris, erosión), lo que significa que los hallazgos no significativos no deben interpretarse como evidencia de equivalencia.
5. Generalización: Los resultados son específicos para la LIO MA60AC y un entorno de un solo centro.

En consecuencia, los autores concluyen que, si bien los túneles horizontales parecen prometedores, no se puede realizar una recomendación clínica definitiva basándose únicamente en estos datos. Hacen un llamado a realizar ensayos prospectivos y aleatorizados con evaluación enmascarada para confirmar estos hallazgos antes de su generalización amplia.