Horizontal Versus Vertical Scleral Tunnel Orientation in Flanged Intrascleral Fixation: A 2-Year Comparative Study

Resumo Técnico: Orientação de Túnel Escleral Horizontal Versus Vertical na Fixação de LIO Intraescleral com Flange

Definição do Problema
O manejo da afaquia e da luxação de lente intraocular (LIO) na ausência de suporte capsular permanece um desafio significativo na cirurgia vitreorretiniana. Embora a técnica de fixação intraescleral de LIO com flange sem sutura (técnica de Yamane) tenha ganhado aceitação generalizada, complicações de longo prazo, como inclinação da LIO, captura da íris e erosão conjuntival, surgiram. Uma variável crítica e subinvestigada é a orientação dos túneis esclerais em relação ao limbo: horizontal (tangencial/paralela) versus vertical (radial/perpendicular). Defensores dos túneis horizontais argumentam que eles permitem que o haptico repouse rente à esclera, reduzindo a inclinação e a pressão focal, enquanto defensores dos túneis verticais sugerem que um trajeto radial oferece um segmento intraescleral mais longo para estabilidade. Antes deste estudo, não existia uma análise comparativa de longo prazo com tamanho de amostra adequado para determinar qual orientação proporciona previsibilidade refrativa e estabilidade anatômica superiores ao longo de um período de 2 anos.

Metodologia
Este foi um estudo de coorte observacional retrospectivo realizado em um centro de referência terciário único, envolvendo 107 olhos (43 verticais, 64 horizontais) com acompanhamento completo de 24 meses, extraídos de uma coorte inicial de 150 olhos. Todas as cirurgias foram realizadas por dois cirurgiões vitreorretinianos experientes utilizando uma técnica de fixação intraescleral com flange de modelo único (Alcon AcrySof MA60AC).

• Desenho do Estudo: Atribuição não randomizada baseada na preferência do cirurgião e no período temporal (o cirurgião A mudou de vertical para horizontal; o cirurgião B utilizou horizontal para casos de rotina e vertical para casos complexos inicialmente).
• Ajustes Estatísticos: Para abordar o viés de seleção, foi realizado o pareamento por escore de propensão (1:1). Regressão logística multivariada e modelos de efeitos mistos multinível (com o cirurgião como efeito aleatório) foram utilizados para ajustar confundidores, incluindo período cirúrgico, idade e refração basal.
• Desfechos:
  • Primário: Proporção de olhos que atingiram o erro absoluto médio (EAM) dentro de ±0,50 D da refração alvo aos 2 anos.
  • Secundários: Inclinação da LIO (medida via AS-OCT), captura da íris, erosão conjuntival, astigmatismo induzido pelo cirurgião (AIC) e melhor acuidade visual corrigida (MAVC).
• Análise: Os desfechos secundários foram ajustados para múltiplas comparações usando o procedimento de Taxa de Descoberta Falsa (FDR).

Resultos Principais

• Previsibilidade Refrativa: O grupo de túnel horizontal demonstrou uma proporção significativamente maior de olhos atingindo o desfecho primário (EAM ≤ ±0,50 D) em comparação ao grupo vertical (78,1% vs. 51,2%; p = 0,004). Esta associação permaneceu significativa após ajuste multivariado (OR ajustado = 0,31; IC 95%: 0,11–0,87; p = 0,024).
• Inclinação da LIO: O grupo horizontal exibiu significativamente menor inclinação média da LIO aos 2 anos (2,9° vs. 6,8°; p = 0,003). Inclinação clinicamente significativa (>5°) foi observada em 20,9% dos olhos verticais versus 4,7% dos olhos horizontais (p = 0,009).
• Correlação: Foi encontrada uma forte correlação entre a inclinação da LIO e o EAM (rho de Spearman = 0,71; p < 0,001).
• Tendências Longitudinais: Uma interação grupo × tempo significativa indicou que a vantagem refrativa dos túneis horizontais aumentou ao longo do tempo, com a diferença de EAM alargando-se de 0,18 D aos 6 meses para 0,31 D aos 2 anos.
• Complicações: Análises exploratórias sugeriram menores taxas de captura da íris (1,6% vs. 11,6%) e erosão conjuntival (1,6% vs. 9,3%) no grupo horizontal, embora o estudo tenha sido subdimensionado para esses desfechos específicos (poder post-hoc 32–48%).
• Astigmatismo: Túneis horizontais foram associados a um astigmatismo induzido pelo cirurgião significativamente menor (0,29 D vs. 0,58 D; p = 0,004).

Significância e Alegações
Os autores posicionam este estudo como a primeira análise comparativa de 2 anos dedicada à orientação do túnel escleral na fixação intraescleral com flange. A principal significância reside na descoberta de que a orientação do túnel horizontal está associada a uma previsibilidade refrativa de 2 anos superior e menor inclinação da LIO em comparação à orientação vertical. O estudo sugere que a vantagem biomecânica dos túneis horizontais — provavelmente devido a um braço de alavanca e torque reduzidos sobre a óptica da LIO — torna-se mais aparente ao longo do tempo, conforme a interface esclera-haptico amadurece.

Modéstia e Limitações
O artigo mantém explicitamente uma postura modesta em relação às suas conclusões, enfatizando que os achados são geradores de hipóteses, e não confirmatórios. Os autores citam várias limitações críticas:

1. Desenho: A natureza retrospectiva, não randomizada e observacional impede a inferência causal.
2. Viés: A ausência de avaliação de desfecho mascarada introduz potencial viés de medição.
3. Confundimento: Apesar do pareamento por escore de propensão e modelagem multinível, o confundimento residual (ex: curvas de aprendizado do cirurgião, espessura escleral não medida) não pode ser totalmente excluído.
4. Poder: O estudo foi subdimensionado para desfechos secundários (captura da íris, erosão), o que significa que achados não significativos não devem ser interpretados como evidência de equivalência.
5. Generalização: Os resultados são específicos para a LIO MA60AC e para um cenário de centro único.

Consequentemente, os autores concluem que, embora os túneis horizontais pareçam promissores, nenhuma recomendação clínica definitiva pode ser feita baseada apenas nestes dados. Eles pedem ensaios prospectivos, randomizados com avaliação mascarada para confirmar estes achados antes de uma generalização ampla.