Association Between a Modified Percutaneous Pedicle Screw Placement Technique and Immediate Severe Pain After Thoracolumbar Fracture Fixation: A Retrospective Before-and-After Cohort Study

Resumen Técnico: Asociación entre una técnica modificada de colocación de tornillos pediculares percutáneos y el dolor severo inmediato

Planteamiento del problema
Aunque la fijación con tornillos pediculares percutáneos (PPSF, por sus siglas en inglés) es un tratamiento mínimamente invasivo estándar para fracturas toracolumbares de tipo A de la escala AO Spine de un solo segmento, no elimina el riesgo de dolor postoperatorio severo inmediato. Los pacientes suelen experimentar un dolor lumbar marcado dentro de las primeras 0 a 6 horas tras la recuperación de la anestesia, lo que puede dificultar la movilización temprana y la recuperación. Las causas técnicas específicas de este dolor inmediato —particularmente en relación con la trayectoria del tornillo, la violación de la articulación facetaria (FJV) y la irritación mecánica de los implantes— siguen sin estar claras. Estudios previos se han centrado en resultados a mediano plazo o métricas perioperatorias generales, dejando un vacío en la comprensión de cómo los refinamientos técnicos específicos en la colocación de los tornillos afectan la carga del dolor postoperatorio inmediato.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectivo de antes y después, de centro único, que incluyó a 103 pacientes con fracturas toracolumbares AO Spine tipo A de un solo segmento tratados entre enero de 2021 y diciembre de 2024.

• Grupos: Los pacientes se dividieron en un Grupo Convencional (n=57, tratados de enero 2021 a diciembre 2022) y un Grupo Modificado (n=46, tratados de enero 2023 a diciembre 2024).
• Intervención (Técnica Modificada): La técnica modificada se diseñó en torno a tres principios: lateralización del corredor del tornillo, preservación del espacio entre la cola del tornillo y la articulación facetaria, y reducción del atrapamiento de tejidos blandos profundos. Los cambios procedimentales clave incluyeron:
  1. Incisión Lateralizada: Realizada aproximadamente 2 cm lateral al borde lateral del pedículo, tangente a este, para facilitar una trayectoria alejada de la articulación facetaria.
  2. Punto de Entrada Lateralizado: Definido como la intersección de la línea media de la apófisis transversa y el borde lateral de la apófisis articular superior, dirigiendo la trayectoria lejos de la faceta superior.
  3. Optimización de la Longitud del Tornillo: Seleccionada para ser aproximadamente el 80% de la longitud efectiva del corredor óseo (medida mediante TC preoperatoria) para preservar el espacio de la cola del tornillo y reducir el contacto con la articulación facetaria.
  4. Colocación de la Varilla: Las varillas se posicionaron lo más cerca posible de las colas de los tornillos para evitar el atrapamiento superficial de músculo o fascia.
  5. Liberación de Tejidos Blandos Profundos: Se utilizó una pinza vascular para abrir suavemente la fascia y liberar el músculo antes del cierre, con el fin de prevenir la compresión por parte de la estructura de fijación interna.
• Resultados: El resultado primario fue el dolor postoperatorio severo inmediato, definido como una puntuación máxima en la Escala Visual Analógica (EVA) ≥7 dentro de las 0 a 6 horas postcirugía. Los resultados secundarios incluyeron las puntuaciones de la EVA a las 0–6 horas y al día 3, la incidencia de FJV, la colocación errónea del tornillo pedicular (grados C–E de Gertzbein–Robbins) y el tiempo de deambulación, así como la estancia hospitalaria.
• Análisis: Se utilizó una regresión logística multivariable para evaluar la asociación entre la técnica modificada y el dolor severo inmediato, ajustando por la EVA preoperatoria, la FJV y la colocación errónea del tornillo.

Resultados Clave

• Reducción del Dolor: El grupo modificado demostró una incidencia significativamente menor de dolor postoperatorio severo inmediato en comparación con el grupo convencional (6.5% vs. 31.6%; P=0.002). La puntuación máxima de la EVA dentro de las 0–6 horas también fue significativamente menor en el grupo modificado (3.43 vs. 6.36; P<0.001).
• Resultados Radiográficos: La incidencia de Violación de la Articulación Facetaria (FJV) fue significativamente menor en el grupo modificado (2.2% vs. 24.6%; P=0.001). Aunque la colocación errónea del tornillo pedicular fue menor en el grupo modificado (2.2% vs. 10.5%), esta diferencia no alcanzó significancia estadística (P=0.094).
• Métricas de Recuperación: El grupo modificado mostró tiempos más cortos para la primera deambulación (1.58 vs. 2.64 días; P<0.001) y estancias hospitalarias más cortas (5.20 vs. 7.62 días; P<0.001).
• Análisis de Regresión: En el modelo totalmente ajustado, la técnica modificada mantuvo una asociación independiente con un menor riesgo de dolor severo inmediato (OR=0.214, IC 95%: 0.053–0.864, P=0.030). Las puntuaciones de EVA preoperatorias más altas y la presencia de FJV se asociaron con un mayor riesgo. La colocación errónea del tornillo pedicular mostró una asociación positiva pero no significativa tras el ajuste.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que la técnica modificada de colocación de tornillos pediculares percutáneos está asociada con una reducción en la carga de dolor postoperatorio inmediato y una menor incidencia de violación de la articulación facetaria en pacientes sometidos a PPSF por fracturas toracolumbares.

El estudio sugiere que el dolor postoperatorio inmediato no es únicamente una función del estado de dolor preoperatorio o del trauma quirúrgico general, sino que está significativamente influenciado por factores técnicos, específicamente la trayectoria del tornillo en relación con la articulación facetaria y la irritación mecánica de los tejidos blandos profundos. Los hallazgos implican que los refinamientos técnicos —como la lateralización del punto de entrada, la optimización de la longitud del tornillo para preservar el espacio de la cola y la liberación de los tejidos blandos profundos— pueden mitigar el dolor temprano incluso sin el uso de sistemas avanzados de navegación o robótica.

Modestia y Limitaciones
El artículo enmarca explícitamente estos hallazgos como exploratorios debido a su diseño retrospectivo de antes y después, el cual no puede eliminar completamente los efectos del periodo de tiempo o de la curva de aprendizaje. Los autores señalan que el tamaño limitado de la muestra y el reducido número de eventos de dolor (particularmente en el grupo modificado) limitan el poder estadístico para aislar definitivamente la contribución de los componentes técnicos individuales o para confirmar el papel de la colocación errónea del tornillo como un factor de riesgo independiente. En consecuencia, los autores declaran que estos resultados requieren validación mediante estudios prospectivos multicéntricos más amplios. No pretenden que la técnica sea una cura definitiva para todo el dolor postoperatorio, sino más bien un refinamiento técnico prometedor que amerita mayor investigación.