Association Between a Modified Percutaneous Pedicle Screw Placement Technique and Immediate Severe Pain After Thoracolumbar Fracture Fixation: A Retrospective Before-and-After Cohort Study

Resumo Técnico: Associação entre uma Técnica Modificada de Colocação de Parafuso Pedicular Percutâneo e Dor Grave Imediata

Problema de Pesquisa
Embora a Fixação de Parafusos Pediculares Percutâneos (PPSF) seja um tratamento minimamente invasivo padrão para fraturas toracolombares do tipo A da AO Spine de segmento único, ela não elimina o risco de dor pós-operatória grave imediata. Os pacientes frequentemente apresentam dor lombar acentuada nas primeiras 0–6 horas após a recuperação da anestesia, o que pode dificultar a mobilização precoce e a recuperação. As causas técnicas específicas da dor imediata — particularmente em relação à trajetória do parafuso, violação da articulação facetária (FJV) e irritação mecânica dos implantes — permanecem obscuras. Estudos anteriores focaram em desfechos de médio prazo ou métricas perioperatórias gerais, deixando uma lacuna na compreensão de como refinamentos técnicos específicos na colocação dos parafusos afetam a carga de dor pós-operatória imediata.

Metodologia
Este estudo empregou um delineamento de coorte retrospectiva de antes-e-depois de centro único, envolvendo 103 pacientes com fraturas toracolombares AO Spine tipo A de segmento único tratados entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024.

• Grupos: Os pacientes foram divididos em um Grupo Convencional (n=57, tratados de jan/2021 a dez/2022) e um Grupo Modificado (n=46, tratados de jan/2023 a dez/2024).
• Intervenção (Técnica Modificada): A técnica modificada foi desenhada em torno de três princípios: lateralização do corredor do parafuso, preservação do espaço entre a extremidade do parafuso e a articulação facetária, e redução do aprisionamento de tecidos moles profundos. As principais mudanças procedimentais incluíram:
  1. Incisão Lateralizada: Realizada aproximadamente 2 cm lateralmente à borda lateral do pedículo, tangente a esta, para facilitar uma trajetória afastada da articulação facetária.
  2. Ponto de Entrada Lateralizado: Definido como a interseção da linha média do processo transverso e a borda lateral do processo articular superior, direcionando a trajetória para longe da faceta superior.
  3. Otimização do Comprimento do Parafuso: Selecionado para ser aproximadamente 80% do comprimento efetivo do corredor ósseo (medido via TC pré-operatória) para preservar o espaço da extremidade do parafuso e reduzir o contato com a articulação facetária.
  4. Posicionamento da Haste: As hastes foram posicionadas o mais próximo possível das extremidades dos parafusos para evitar o aprisionamento superficial de músculo ou fáscia.
  5. Liberação de Tecido Mole Profundo: Um clamp vascular foi utilizado para abrir suavemente a fáscia e liberar o músculo antes do fechamento, para prevenir a compressão pelo constructo de fixação interna.
• Desfechos: O desfecho primário foi a dor pós-operatória grave imediata, definida como uma pontuação máxima na Escala Visual Analógica (EVA) ≥7 dentro de 0–6 horas pós-cirurgia. Os desfechos secundários incluíram pontuações de EVA em 0–6 horas e no 3º dia, incidência de FJV, erro de posicionamento do parafuso pedicular (graus C–E de Gertzatein–Robbins) e tempo para deambulação, além de tempo de internação hospitalar.
• Análise: A regressão logística multivariável foi utilizada para avaliar a associação entre a técnica modificada e a dor severa imediata, ajustando para EVA pré-operatória, FJV e erro de posicionamento do parafuso.

Principais Resultados

• Redução da Dor: O grupo modificado demonstrou uma incidência significativamente menor de dor pós-operatória grave imediata em comparação ao grupo convencional (6,5% vs. 31,6%; P=0,002). A pontuação máxima de EVA nas 0–6 horas também foi significativamente menor no grupo modificado (3,43 vs. 6,36; P<0,001).
• Resultados Radiográficos: A incidência de Violação da Articulação Facetária (FJV) foi significativamente menor no grupo modificado (2,2% vs. 24,6%; P=0,001). Embora o erro de posicionamento do parafuso pedicular tenha sido menor no grupo modificado (2,2% vs. 10,5%), essa diferença não atingiu significância estatística (P=0,094).
• Métricas de Recuperação: O grupo modificado apresentou tempos mais curtos para a primeira deambulação (1,58 vs. 2,64 dias; P<0,001) e períodos de internação hospitalar mais curtos (5,20 vs. 7,62 dias; P<0,001).
• Análise de Regressão: No modelo totalmente ajustado, a técnica modificada permaneceu independentemente associada a um menor risco de dor severa imediata (OR=0,214, IC 95%: 0,053–0,864, P=0,030). Pontuações de EVA pré-operatórias mais altas e a presença de FJV foram associadas ao aumento do risco. O erro de posicionamento do parafuso pedicular mostrou uma associação positiva, porém não significativa, após o ajuste.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que a técnica modificada de colocação de parafuso pedicular percutâneo está associada a uma redução na carga de dor pós-operatória imediata e a uma menor incidência de violação da articulação facetária em pacientes submetidos à PPSF para fraturas toracolombares.

O estudo sugere que a dor pós-operatória imediata não é apenas uma função do estado de dor pré-operatória ou do trauma cirúrgico geral, mas é significativamente influenciada por fatores técnicos, especificamente a trajetória do parafuso em relação à articulação facetária e a irritação mecânica dos tecidos moles profundos. Os achados implicam que refinamentos técnicos — como lateralizar o ponto de entrada, otimizar o comprimento do parafuso para preservar o espaço da extremidade e liberar os tecidos moles profundos — podem mitigar a dor precoce mesmo sem o uso de sistemas avançados de navegação ou robótica.

Modéstia e Limitações
O artigo enquadra explicitamente esses achados como exploratórios devido ao delineamento retrospectivo de antes-e-depois, que não pode eliminar totalmente os efeitos do período de tempo ou da curva de aprendizado. Os autores observam que o tamanho limitado da amostra e o pequeno número de eventos de dor (particularmente no grupo modificado) limitam o poder estatístico para isolar definitivamente a contribuição de componentes técnicos individuais ou para confirmar o papel do erro de posicionamento do parafuso como um fator de risco independente. Consequentemente, os autores afirmam que estes resultados requerem validação através de estudos prospectivos multicênticos maiores. Eles não alegam que a técnica seja uma cura definitiva para toda a dor pós-operatória, mas sim um refinamento técnico promissor que merece investigação adicional.