Neurosyphilis-associated longitudinally extensive transverse myelitis with severe bladder dysfunction and radiologic resolution: a case report

Resumen Técnico: Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa Asociada a Neurosífilis

Planteamiento del Problema
La mielitis transversa longitudinalmente extensa (MTLE) es un síndrome radioclínico con un amplio diagnóstico diferencial, que a menudo sugiere de inmediato la sospecha de etiologías autoinmunes, como el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) relacionado con anticuerpos contra la acuaporina-4 (AQP4) o la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de la mielina de los oligodendrocitos (MOG). Sin embargo, las causas infecciosas, particularmente la neurosífilis, siguen siendo clínicamente significativas porque son potencialmente reversibles si se identifican tempranamente. La neurosífilis es un conocido "gran imitador" que puede presentarse con afectación de la médula espinal, incluyendo lesiones longitudinalmente extensas, alteraciones sensoriales, signos piramidales y disfunción de los esfínteres. El desafío diagnóstico radica en distinguir la mielitis sifilítica de las mielopatías inflamatorias autoinmunes, especialmente en pacientes negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin otras manifestaciones infecciosas evidentes, donde la dependencia de una sola prueba es insuficiente.

Metodología
Este estudio presenta el reporte de un único caso de un hombre de 31 años, VIH negativo, que presentó una mielopatía torácica progresiva. El enfoque diagnóstico siguió una integración exhaustiva de hallazgos neurológicos, serología, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) e imagenología:

• Evaluación Clínica: El paciente presentó un historial de un mes de sensación de calor progresiva, entumecimiento e hiperestesia en las extremidades inferiores, seguido de debilidad proximal, retención urinaria e incontinencia fecal. El examen neurológico reveló signos piramidales bilaterales y afectación de la neurona motora superior.
• Imagenología: Se realizó una resonancia magnética (RM) de toda la columna para caracterizar la lesión de la médula espinal. También se realizó una RM cerebral para descartar patología intracraneal.
• Pruebas Serológicas y de LCR: El estudio diagnóstico incluyó la prueba de detección rápida de plasma reagin (RPR) en suero, la aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA) y la prueba de VDRL en LCR. Se evaluaron marcadores autoinmunes, específicamente anticuerpos contra AQP4 y MOG. Se evaluaron las bandas oligoclonales tanto en LCR como en suero.
• Electrofisiología y Urodinamia: Se utilizaron estudios de conducción nerviosa, potenciales evocados somatosensoriales, potenciales evocados visuales y estudios urodinámicos para evaluar la función nerviosa periférica y la mecánica de la vejiga.
• Protocolo de Tratamiento: El paciente recibió un curso de 14 días de ceftriaxona intravenosa (2 g cada 12 horas) para la terapia antitreponémica. Concurrentemente, debido a la incertidumbre inicial respecto a la mielitis inflamatoria, se administró terapia de pulso con metilprednisolona a dosis altas durante cinco días, seguida de un descenso gradual de prednisolona oral.
• Seguimiento Longitudinal: El paciente fue monitoreado para observar la recuperación clínica, la repetición del análisis de LCR (específicamente VDRL) y el seguimiento por RM para evaluar la resolución radiológica durante un periodo que se extendió hasta un año después del alta.

Resultados Clave

• Hallazgos Diagnósticos: El RPR sérico fue reactivo a 1:128 y el TPPA fue positivo a 1:20480. El VDRL en LCR fue reactivo a 1:8. Crucialmente, los anticuerpos contra AQP4 y MOG fueron negativos, y las bandas oligoclonales estuvieron ausentes. La prueba de VIH fue negativa. La muestra inicial de LCR mostró una contaminación sanguínea significativa (3840 eritrocitos/µL), lo que complicó la interpretación del resultado de VDRL según las guías estándar, aunque la totalidad de la evidencia apoyó el diagnóstico.
• Imagenología: La RM inicial reveló una hiperintensidad en T2 difusa en la parte central de la médula espinal desde T6 a T10, consistente con MTLE, sin ensanchamiento de la médula ni lesiones compresivas.
• Resultado Clínico: Tras el tratamiento, la función vesical se recuperó gradualmente, retornando la micción espontánea aproximadamente 3.5 semanas después del alta. La incontinencia fecal mejoró tras la terapia de pulso.
• Resolución Radiológica y de Laboratorio: Seis meses después del tratamiento, la RM de seguimiento demostró la resolución completa de la anomalía de señal en la médula torácica. Las pruebas repetidas de LCR mostraron resultados de VDRL no reactivos y parámetros de proteínas normalizados.
• Estado a Largo Plazo: En el seguimiento de un año, el paciente conservaba solo sacudidas de extremidades raras e intermitentes, sin déficits neurológicos residuales significativos.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo sostiene que la neurosífilis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la MTLE, particularmente en pacientes con disfunción autonómica prominente (problemas graves de vejiga e intestino) y anticuerpos AQP4/MOG negativos. Los autores enfatizan que, si bien la asociación entre neurosífilis y MTLE es rara, es un "imitador reversible" crítico de la mielitis autoinmune.

La significancia de este caso radica en su documentación longitudinal de un desenlace favorable. A diferencia de muchos reportes a corto plazo, este caso demuestra:

1. Valor Diagnóstico: La utilidad de las pruebas de sífilis en casos de mielitis atípica donde los marcadores autoinmunes son negativos.
2. Correlación Clínica: La recuperación de la función vesical sirve como un marcador clínico significativo de mejora neurológica, complementando los hallazgos radiológicos.
3. Resolución Radiológica: El caso proporciona evidencia de que las anomalías de señal en la médula espinal pueden resolverse completamente con el tratamiento adecuado.
4. Estrategia Diagnóstica: Refuerza el principio de que la MTLE es un síndrome y no un diagnóstico específico. Los autores argumentan que en pacientes con MTLE y disfunción de esfínteres prominente, las pruebas de sífilis deben incorporarse tempranamente en la evaluación diagnóstica en lugar de reservarse como una prueba de exclusión tardía.

Los autores concluyen que la integración de datos serológicos, de LCR, de imagenología y del seguimiento longitudinal es esencial para interpretar presentaciones inusuales de mielitis y asegurar que no se pasen por alto causas infecciosas tratables.