Neurosyphilis-associated longitudinally extensive transverse myelitis with severe bladder dysfunction and radiologic resolution: a case report

Resumo Técnico: Mielite Transversa Longitudinalmente Extensa Associada à Neurosífilis

Definição do Problema
A mielite transversa longitudinalmente extensa (MTLE) é uma síndrome radioclínica com um amplo diagnóstico diferencial, frequentemente induzindo à suspeita imediata de etiologias autoimunes, como a neuromielite óptica espectro aquaporina-4 (NMOSD) relacionada ao AQP4 ou a doença associada ao anticorpo contra a glicoproteína de mielina oligodendrocítica (MOG). No entanto, causas infecciosas, particularmente a neurosífilis, permanecem clinicamente significativas por serem potencialmente reversíveis se identificadas precocemente. A neurosífilis é um conhecido "grande imitador" que pode apresentar envolvimento da medula espinhal, incluindo lesões longitudinalmente extensas, distúrbios sensoriais, sinais piramidais e disfunção de esfíncter. O desafio diagnóstico reside em distinguir a mielite sifilítica das mielopatias inflamatórias autoimunes, especialmente em pacientes negativos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) sem outras manifestações infecciosas evidentes, onde a dependência de um único teste é insuficiente.

Metodologia
Este estudo apresenta o relato de um caso único de um paciente do sexo masculino, 31 anos, HIV-negativo, que apresentou mielopatia torácica progressiva. A abordagem diagnóstica seguiu uma integração abrangente de achados neurológicos, sorologia, análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e imagem:

• Avaliação Clínica: O paciente apresentou um histórico de um mês de sensação de calor progressiva, dormência e hiperestesia nos membros inferiores, seguidos de fraqueza proximal, retenção urinária e incontinência fecal. O exame neurológico revelou sinais piramidais bilaterais e envolvimento do neurônio motor superior.
• Imagem: Foi realizada ressonância magnética (RM) de toda a coluna para caracterizar a lesão da medula espinhal. Uma RM de crânio também foi realizada para excluir patologia intracraniana.
• Testes Sorológicos e de LCR: A investigação diagnóstica incluiu RPR sérico, aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TPPA) e teste de VDRL no LCR. Marcadores autoimunes, especificamente anticorpos AQP4 e MOG, foram testados. Bandas oligoclonais foram avaliadas tanto no LCR quanto no soro.
• Eletrofisiologia e Urodinâmica: Estudos de condução nervosa, potenciais evocados somatossensoriais, potenciais evocados visuais e estudos urodinâmicos foram utilizados para avaliar a função nervosa periférica e a mecânica da bexiga.
• Protocolo de Tratamento: O paciente recebeu um curso de 14 dias de ceftriaxona intravenosa (2 g a cada 12 horas) para terapia antitreponêmica. Concomitantemente, devido à incerteza inicial quanto à mielite inflamatória, foi administrada terapia de pulso com metilprednisolona em alta dose por cinco dias, seguida de um desmame de prednisolona oral.
• Acompanhamento Longitudinal: O paciente foi monitorado para recuperação clínica, análise repetida do LCR (especificamente VDRL) e acompanhamento por RM para avaliar a resolução radiológica durante um período estendido a um ano após a alta.

Principais Resultados

• Achados Diagnósticos: O RPR sérico foi reativo a 1:128 e o TPPA foi positivo a 1:20480. O VDRL no LCR foi reativo a 1:8. Crucialmente, os anticorpos AQP4 e MOG foram negativos, e as bandas oligoclonais estavam ausentes. O teste de HIV foi negativo. A amostra inicial de LCR apresentou contaminação sanguínea significativa (3840 hemácias/µL), o que complicou a interpretação do resultado do VDRL de acordo com as diretrizes padrão, embora o conjunto de evidências tenha sustentado o diagnóstico.
• Imagem: A RM inicial revelou hiperintensidade em T2 difusa na parte central da medula espinhal, de T6 a T10, consistente com MTLE, sem alargamento da medula ou lesões compressivas.
• Desfecho Clínico: Após o tratamento, a função vesical do paciente recuperou-se gradualmente, com o retorno da micção espontânea aproximadamente 3,5 semanas após a alta. A incontinência fecal melhorou após a terapia de pulso.
• Resolução Radiológica e Laboratorial: Seis meses após o tratamento, a RM de acompanhamento demonstrou resolução completa da anormalidade de sinal da medula torácica. O teste repetido de LCR mostrou resultados de VDRL não reativos e parâmetros proteicos normalizados.
• Status de Longo Prazo: No acompanhamento de um ano, o paciente reteve apenas espasmos intermitentes raros nos membros, sem déficits neurológicos residuais significativos.

Significância e Alegações
O artigo afirma que a neurosífilis deve ser incluída no diagnóstico diferencial de MTLE, particularmente em pacientes com disfunção autonômica proeminente (problemas graves de bexiga e intestino) e anticorpos AQP4/MOG negativos. Os autores enfatizam que, embora a associação entre neurosífilis e MTLE seja rara, ela é um "imitador reversível" crítico da mielite autoimune.

A significância deste caso reside no seu documentação longitudinal de um desfecho favorável. Diferente de muitos relatos de curto prazo, este caso demonstra:

1. Valor Diagnóstico: A utilidade da testagem para sífilis em casos de mielite atípica onde os marcadores autoimunes são negativos.
2. Correlação Clínica: A recuperação da função vesical serve como um marcador clínico significativo de melhora neurológica, complementando os achados radiológicos.
3. Resolução Radiológica: O caso fornece evidências de que as anormalidades de sinal da medula espinhal em mielite sifilística podem se resolver completamente com o tratamento adequado.
4. Estratégia Diagnóstica: Reforça o princípio de que a MTLE é uma síndrome, e não um diagnóstico específico. Os autores argumentam que, em pacientes com MTLE e disfunção de esfíncter proeminente, a testagem para sífilis deve ser incorporada precocemente à avaliação diagnóstica, em vez de ser reservada como um teste de exclusão tardio.

Os autores concluem que a integração de dados sorológicos, de LCR, de imagem e de acompanhamento longitudinal é essencial para interpretar apresentações incomuns de mielite e garantir que causas infecciosas tratáveis não sejam negligenciadas.