Beyond Income: The Independent Contributions of Health Expenditure and Digital Infrastructure to Population Longevity

Resumen Técnico: Más allá de los ingresos: Las contribuciones independientes del gasto en salud y la infraestructura digital a la longevidad de la población

Problema y motivación
El artículo aborda una pregunta empírica fundamental en la economía de la salud global: ¿qué inversiones gubernamentales contribuyen de forma independiente a la longevidad de la población y cómo se comparan estas contribuciones cuando se consideran simultáneamente el ingreso, la gobernanza y la infraestructura digital? Mientras que la tradición de la "curva de Preston" establece un vínculo robusto entre el ingreso nacional y la esperanza de vida, y el debate de Filmer-Pritchett destaca la primacía de la calidad institucional sobre los niveles de gasto, la literatura existente rara vez cuantifica las contribuciones independientes de la inversión en salud, el ingreso, la gobernanza y la infraestructura digital dentro de un marco unificado.

Existe una brecha crítica en la literatura respecto a la infraestructura digital. Si bien los sistemas digitales teóricamente mejoran la logística sanitaria y la capacidad administrativa, la evidencia a nivel macro sobre su contribución independiente a la longevidad —distinta de su correlación con el ingreso y la gobernanza— es escasa. Además, los análisis bivariados estándar son engañosos debido a la severa multicolinealidad entre los predictores (el gasto público en salud, el PIB per cápita, la calidad de la gobernanza y la preparación digital todos se correlacionan fuertemente, $r = 0.78–0.92$). El artículo busca resolver si el gasto en salud es simplemente un indicador de las condiciones subyacentes de desarrollo o si posee un apalancamiento independiente para explicar las diferencias de longevidad entre países.

Metodología
El estudio utiliza un conjunto de datos de panel global exhaustivo que cubre 261 países desde el año 2000 hasta 2024 (6,525 observaciones de país-año), integrando datos del WDI del Banco Mundial, el GHO de la OMS, el EGDI de la ONU y los Indicadores de Gobernanza Mundial. La estrategia empírica emplea dos enfoques complementarios para abordar diferentes desafíos de identificación:

1. Descomposición de la varianza LMG (Análisis principal):

   • Objetivo: Atribuir la variación transnacional en la esperanza de vida a cada predictor simultáneamente, independientemente del orden de entrada.
   • Método: El método Lindemann–Merenda–Gold (LMG) calcula el incremento promedio del $R^2$ marginal para cada uno de los seis predictores (logaritmo del gasto público en salud, participación del gasto de bolsillo [OOP], logaritmo del PIB per cápita, efectividad gubernamental, EGDI, usuarios de internet) a través de todas las $p!$ (720) posibles ordenaciones.
   • Significancia: Este enfoque invariante al ordenamiento supera el sesgo de la partición jerárquica secuencial, proporcionando una medida precisa del poder explicativo único de cada variable cuando todas las demás se controlan conjuntamente.

2. Regresiones de panel de efectos fijos de dos vías (TWFE) (Análisis secundario):

   • Objetivo: Estimar las asociaciones dentro de cada país entre los cambios en la inversión en salud/infraestructura digital y los resultados de longevidad a lo largo del tiempo, absorbiendo la heterogeneidad constante en el tiempo de cada país y los choques globales.
   • Especificación: $Y_{it} = \alpha_i + \gamma_t + \beta X_{i,t-1} + \delta'Z_{it} + \varepsilon_{it}$, donde $X$ representa el gasto público en salud rezagado o el EGDI.
   • Controles: El modelo incluye controles contemporáneos variables en el tiempo (PIB per cápita, efectividad gubernamental, estado de derecho, urbanización, densidad de médicos) y efectos fijos por país y año.
   • Estructura de rezago: Los regresores se rezagan un año para abordar parcialmente la causalidad inversa (por ejemplo, el aumento del gasto en respuesta a crisis de mortalidad) y para alinearse con la estructura temporal de la producción de salud (desde la adquisición hasta la prestación del servicio).

Contribuciones clave

1. Descomposición conjunta sistemática: Este es el primer estudio que aplica una descomposición de la varianza invariante al orden (LMG) para cuantificar conjuntamente las contribuciones independientes de la inversión en salud, el ingreso, la gobernanza y la infraestructura digital a la variación de la longevidad entre países.
2. Reevaluación de la jerarquía de los determinantes: El artículo desafía la jerarquía implícita que trata la inversión digital como secundaria al gasto directo en salud y cuestiona la dominancia del ingreso para explicar las brechas de longevidad una vez que se tiene en cuenta la infraestructura digital.
3. Diferenciación de la dinámica a corto plazo frente a la de largo plazo: Al separar los resultados de la mortalidad infantil de la esperanza de vida adulta, el documento documenta que la capacidad de respuesta del gasto en salud dentro de los países se concentra en la supervivencia infantil (estructuras de rezago más cortas) en lugar de la longevidad adulta (que requiere una inversión acumulativa de décadas), proporcionando una base sólida para calibrar las expectativas de política pública.

Resultados

• Descomposición de la varianza transversal (LMG):

  • En un modelo de seis predictores que explica el 74.6% de la varianza de la esperanza de vida, el gasto público en salud (23.0%) y el PIB per cápita (22.4%) son co-líderes estadísticamente indistinguibles.
  • La infraestructura digital (EGDI) explica el 21.3% de la varianza, siendo estadísticamente indistinguible del PIB, pero con una participación ligeramente menor que el gasto en salud.
  • La efectividad gubernamental (15.1%) y los usuarios de internet (14.6%) son predictores secundarios.
  • El gasto de bolsillo (OOP) contribuye solo con un 3.6%, lo que sugiere que su importancia teórica como variable de protección financiera está capturada en gran medida por su correlación con el ingreso, la gobernanza y los niveles de gasto público.
  • La inferencia mediante bootstrap confirma que el gasto en salud y el EGDI mantienen cada uno un poder explicativo único que no es capturado por los otros predictores.

• Estimaciones TWFE dentro de los países:

  • Mortalidad Infantil: Un aumento del 10% en el gasto público de salud per cápita rezagado se asocia con aproximadamente un 0.8% menos de mortalidad infantil, un 0.75% menos de mortalidad en menores de 5 años y un 0.9% menos de mortalidad neonatal en el año siguiente. Estas asociaciones siguen siendo robustas a través de las escaleras de especificación.
  • Longevidad Adulta: Las asociaciones con la esperanza de vida adulta y la Esperanza de Vida Saludable (HALE) son estadísticamente inconcluyentes (coeficientes insignificantes), atribuidas a las largas estructuras de rezago acumulativo de la supervivencia adulta que exceden la ventana de identificación de un panel de 25 años con un rezago de un año.
  • Mecanismo de Infraestructura Digital: El análisis de subíndices revela que el Índice de Infraestructura de Telecomunicaciones (TTI) es el principal motor de las reducciones de la mortalidad infantil, superando a los índices de Servicios en Línea (OSI) y de Capital Humano (HCI). Esto respalda la hipótesis del "canal de logística", donde la conectividad mejora las cadenas de suministro de vacunas y el alcance de los trabajadores de salud comunitaria.
  • Participación de OOP: No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa dentro de los países entre la participación de OOP y los resultados de longevidad, probablemente debido a la naturaleza de movimiento lento de las estructuras de financiamiento dentro de los países durante un horizonte de 25 años.

• Heterogeneidad por grupo de ingresos:

  • Las divisiones por grupo de ingresos para la esperanza de vida carecen de potencia estadística y son inconclusas. Sin embargo, las estimaciones puntuales negativas para los Países de Ingresos Medios-Bajos (LMC) se alinean con los resultados agregados de mortalidad infantil, lo que sugiere que el gasto en salud tiene retornos visibles a corto plazo en entornos donde los sistemas de salud pública son el mecanismo principal de entrega de vacunación y atención materna.

Significancia y afirmaciones
El artículo afirma proporcionar un punto de referencia descriptivo preciso para el gradiente global de la longevidad. Argumenta que la carrera para cerrar la brecha de dos décadas en la longevidad no es únicamente una carrera por el crecimiento económico, sino que es igualmente una carrera para construir sistemas de salud efectivos e infraestructura digital productiva.

• Significancia Metodológica: El estudio demuestra que los modelos parciales que omiten la infraestructura digital corren el riesgo de atribuir erróneamente la varianza. El poder explicativo independiente comparable del gasto en salud, el ingreso y la infraestructura digital sugiere que deben tratarse como insumos de importancia conjunta en lugar de una jerarquía secuencial.
• Implicaciones de Política:
  • Priorización Presupuestaria: El gasto en salud y la infraestructura digital se presentan como complementos en lugar de sustitutos. La infraestructura digital (específicamente la conectividad física) actúa como un multiplicador de eficiencia para el gasto en salud, aumentando potencialmente el retorno de los presupuestos de salud.
  • Secuenciación: Para la eficiencia del sistema de salud, priorizar la conectividad física (torres de telefonía móvil, banda ancha) puede ser más trascendental para la supervivencia infantil que las plataformas de digitalización administrativa en el corto plazo.
  • Gestión de Expectativas: Los responsables de la formulación de políticas deben esperar retornos observables a nivel de población de las inversiones en salud principalmente en los resultados de mortalidad infantil dentro de un horizonte de uno a tres años, mientras que las mejoras en la longevidad adulta reflejan inversiones acumulativas de largo plazo.

El artículo concluye que, si bien la identificación causal requiere diseños cuasi-experimentales (por ejemplo, choques fiscales, experimentos naturales), la evidencia descriptiva actual establece que la inversión en salud, el ingreso nacional y la infraestructura digital explican conjuntamente aproximadamente dos tercios de la varianza explicada de la longevidad entre países, sin que un solo insumo domine a los demás.