Differential placental immune mediators in pregnant women with preeclampsia infected or not with SARS-CoV-2

Resumen Técnico: Mediadores Inmunitarios Placentarios Diferenciales en Mujeres Embarazadas con Preeclampsia Infectadas o No con SARS-CoV-2

Planteamiento del Problema
El embarazo implica una compleja adaptación inmunológica para tolerar al feto semi-alogénico mientras se mantiene la defensa contra patógenos. La infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo y la preeclampsia (PE) están asociadas con resultados adversos maternos y neonatales. Aunque el SARS-CoV-2 entra en las células huésped a través del receptor ACE2, y la placenta es rica en ACE2, la modulación inmunológica específica en la interfaz materno-fetal cuando estas dos condiciones coexisten permanece insuficientemente comprendida. Existe una brecha crítica de conocimiento sobre cómo se altera la respuesta inmunitaria placentaria en mujeres embarazadas con COVID-19 y preeclampsia simultáneamente, en comparación con aquellas que presentan solo una de las condiciones, particularmente en lo que respecta a la expresión de moléculas de regulación inmunitaria (p. ej., HLA-G, PD-1/PD-L1, CD28/CTLA-4) y su impacto en la gravedad de la enfermedad y los resultados fetales.

Metodología
Se trató de un estudio descriptivo transversal que involucró a 113 mujeres embarazadas (de 18 a 44 años) reclutadas entre julio y diciembre de 2020 en Brasil. La cohorte se estratificó en tres grupos:

1. C-NPE (n=45): SARS-CoV-2 positivo (confirmado por RT-PCR o serología), sin preeclampsia.
2. NC-PE (n=44): Preeclampsia, SARS-CoV-2 negativo.
3. C-PE (n=24): SARS-CoV-2 positivo y preeclampsia.

Recolección y Análisis de Datos:

• Nivel Sistémico: Se recolectó sangre periférica antes del parto. Los niveles circulantes de 35 mediadores inmunológicos (citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento) se cuantificaron mediante un ensayo multiplex Luminex®.
• Nivel Placentario: Se recolectaron fragmentos placentarios inmediatamente después del parto.
  • Histología: Se utilizó tinción de hematoxilina y eosina (H&E) para evaluar alteraciones macroscópicas y microscópicas (p. ej., infarto, depósito de fibrina, hipoplasia de las vellosidades).
  • Detección Viral: Se realizaron inmunofluorescencia e inmunohistoquímica (IHC) para detectar la proteína Spike (S) del SARS-CoV-2 y el receptor ACE2.
  • Mediadores Inmunitarios: Se utilizó IHC para evaluar la expresión y localización de moléculas reguladoras: HLA-G (pan-isoforma y HLA-G5 soluble), PD-1, PD-L1, CD28 y CTLA-4.
• Análisis Estadístico: Los datos se analizaron mediante pruebas de ANOVA o Kruskal-Wallis seguidas de pruebas post-hoc. Se empleó la regresión logística multinomial para identificar asociaciones independientes entre la expresión molecular y los resultados clínicos.

Contribuciones Clave y Resultados

• Perfiles Inmunitarios Sistémicos:

  • Las mujeres embarazadas con preeclampsia (tanto NC-PE como C-PE) exhibieron niveles circulantes significativamente más altos de IL-12, HGF e IL-4 en comparación con el grupo C-NPE.
  • El grupo C-NPE mostró un perfil inflamatorio distinto con niveles más altos de IP-10 e IL-2.
  • El análisis multivariado confirmó que la IL-4, IL-12, HGF e IFN-α se asociaron independientemente con los grupos de preeclampsia.

• Presencia Viral Placentaria y Expresión de ACE2:

  • La proteína Spike de SARS-CoV-2 se detectó en el 22% de las placentas de C-NPE y en el 33% de las de C-PE.
  • La expresión de la proteína Spike se correlacionó con la gravedad de la enfermedad materna y del recién nacido y se asoció con cambios microscópicos placentarios.
  • La expresión de ACE2 fue alta en las células fetales en todos los grupos, pero fue significativamente menor en el grupo C-NPE en comparación con el grupo NC-PE. Los niveles bajos de ACE2 en C-NPE se asociaron con resultados desfavorables en el recién nacido.

• Moléculas Reguladoras Inmunitarias (Vías de Control/Checkpoint):

  • PD-L1: La expresión fue significativamente menor en los grupos C-NPE y C-PE en comparación con el grupo NC-PE. La reducción de PD-L1 en el lado materno de la placenta se asoció con alteraciones histológicas y enfermedad materna grave.
  • PD-1: La expresión fue significativamente mayor en el grupo C-PE en comparación con los grupos C-NPE y NC-PE. El aumento de PD-1 en el grupo C-PE se asoció con resultados graves en el recién nacido.
  • CD28/CTLA-4: El grupo C-PE mostró una mayor expresión de CD28 y una menor expresión de CTLA-4 en comparación con los otros grupos. La alta expresión de CD28 se asoció con la gravedad neonatal en el grupo C-NPE.
  • HLA-G: Aunque la expresión total de HLA-G fue similar entre los grupos, los niveles de HLA-G5 soluble fueron menores en C-NPE que en NC-PE. Sin embargo, la elevación de HLA-G5 se asoció con cambios histológicos en los grupos de COVID-19.

• Correlaciones y Modelos:

  • En el grupo C-PE, se observó una relación recíproca compleja: una correlación negativa entre PD-1 y PD-L1, y una correlación positiva entre PD-1 y HLA-G.
  • El estudio sugiere que en C-PE, la combinación de la reducción de CTLA-4/PD-1 y el aumento de CD28 puede facilitar una respuesta celular contra el virus, mientras que el aumento de HLA-G ayuda a minimizar los efectos citotóxicos en la placenta.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores sostienen que sus hallazgos proporcionan una explicación mecánica para la observación clínica de que las mujeres embarazadas con preeclampsia infectadas con SARS-CoV-2 pueden presentar una forma menos grave de COVID-19 en comparación con aquellas con COVID-19 solo.

El artículo postula que la homeostasis inmunológica en la interfaz placentaria es crítica. Específicamente:

1. La reducción de la expresión de CT-LA4 y PD-1 en el grupo C-PE, junto con el aumento de CD28, puede contribuir a una respuesta inmunitaria celular más efectiva contra el agente infeccioso.
2. El aumento de la expresión de HLA-G placentario en este contexto puede ejercer un efecto inhibitorio sobre las células inmunitarias, minimizando el daño citotóxico a la placenta y previniendo el rechazo fetal.
3. El estudio destaca que la gravedad de la enfermedad materna o fetal depende de qué lado de la interfaz placentaria exhibe una expresión reducida de PD-L1 y del grado de inhibición inmunitaria local.

Los autores concluyen que estas adaptaciones inmunológicas específicas en la placenta de mujeres con ambas condiciones ayudan a mantener el embarazo y a combatir el virus, ofreciendo una explicación parcial para los resultados clínicos divergentes observados entre los grupos de estudio. El artículo no propone nuevas intervenciones terapéuticas, sino que ofrece un modelo explicativo para la regulación inmunitaria observada.